医疗参保职工特殊病种门诊审核制度

《岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理规定》（岳市劳社〔2004〕163号）

符合特殊病种范围的正常医保参保人员。

城镇职工患有21种特殊病种中的任意一种、且病情达到确认标准的，即可申报。患有多种疾病并都达到特殊病种确认标准的，只能申报特殊病种目录的一种。

参保患者本人持所需申报病种的既往病史资料，包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明及出院记录、近期相关的检查、化验报告单，本人医保手册、1寸免冠近照2张。

1、初次办理者可于双月20日之前、续办者可于期满当月20日前持申请病种的相关资料申报。

2、前台受理岗位的工作人员按相关规定进行初审，分下列情况进行处理：①初步符合病种要求的，接收资料并开出回执单给病人；②申请资料不全的，前台工作人员开出相关项目体检单,通过体检补齐资料；③未达到病种要求等不符合的，说明理由并当面退回所有申请资料.

3、每双月下旬，将定期组织特门专家委员会对申办资料进行集中评审，评审后分管处长审批。

4、经审查批准的特殊病种门诊在双月底和下月初分批发放《特殊病种门诊病历本》。经评审不合格的申请资料，退还给申请者，并作相关政策解释。

1、医疗审核科应严格按相关政策受理申报资料，并将申报资料进行存档。

2、专家评审应客观公正，严格按标准执行

3、分管处长、处长应对申报资料进行严格审查。

按照岳市劳社〔2004〕163号《岳阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种的门诊医疗和家庭病床管理规定》执行。

1、初次办理者可于双月20日之前、续办者可于期满当月20日前持申请病种的相关资料申报。

2、前台受理岗位的工作人员按相关规定进行初审，分下列情况进行处理：①初步符合病种要求的，接收资料并开出回执单给病人；②申请资料不全的，前台工作人员开出相关项目体检单,通过体检补齐资料；③未达到病种要求等不符合的，说明理由并当面退回所有申请资料.

3、每双月下旬，将定期组织特门专家委员会对申办资料进行集中评审，评审后分管处长审批。

4、经审查批准的特殊病种门诊在双月底和下月初分批发放《特殊病种门诊病历本》。经评审不合格的申请资料，退还给申请者，并作相关政策解释。