附件：
编号
湖南省院士工作站认定申请表
依托单位
（盖章）
法人代表
申请时间
湖南省科学技术厅制
填写说明及要求
一、填写本表前请仔细阅读申报通知，并根据文件中有关申请条件，按要求认真填写。
二、填写内容应实事求是、内容详实、文字精炼。
三、本表用A4纸双面打印，于左侧加封面装订成册，并需提供Word电子文档。本表内有关栏目内容填写空间不够的，可在电子版中自行调整，顺次下移填写。
四、对本表内容或其他需要补充说明的，可另附页说明。
五、依托单位除提交申请表一式4份外，还需提供2套附件材料，附件材料包括：
（一）承担省级以上科研项目、获得省级以上科研奖项的证明材料（均限5项）。
（二）企业年销售收入、研发投入的相关证明材料。
（三）建有省级以上重点实验室、工程（技术）研究中心、重点建设学科、博士后科研工作站等创新平台的证明材料。
（四）与院士及其科研团队签订的合作协议。协议必须规定双方权责，明确合作内容、目标及实现方式，并明晰知识产权归属。
（五）院士工作站筹建情况。主要包括拟筹建的院士工作站章程、组织架构、主要工作任务、运行方式及条件配备等。
（六）院士工作站3年建设规划。
六、所有材料评审结束后，不予退还。
一、依托单位情况
|
1、基本信息 |
||||||||||||||||
|
单位名称 |
法人代表 |
|||||||||||||||
|
单位地址 |
单位性质 |
|||||||||||||||
|
所属行业 |
成立时间 单位资产（万元） |
|||||||||||||||
|
联系人 |
邮 箱 |
|||||||||||||||
|
联系电话 |
邮 编 |
|||||||||||||||
|
是否联合组建院士工作站 |
||||||||||||||||
|
联合组建单位名称 |
||||||||||||||||
|
2、人员配备情况 |
||||||||||||||||
|
上年末员工总数（人） |
||||||||||||||||
|
职称 |
人数 （人） |
占员工总数比重% |
学历 |
人数 （人） |
占员工总数比重% |
|||||||||||
|
正高级 |
博士 |
|||||||||||||||
|
副高级 |
硕士 |
|||||||||||||||
|
3、近3年承担省级以上科研项目情况（限5项） |
||||||||||||||||
|
4、近3年获得省级以上科研奖励情况（限5项） |
||||||||||||||||
|
5、省级以上创新平台建设情况 |
||||||||||||||||
|
6、近3年经营、研发投入情况（企业填写） |
||||||||||||||||
|
年度 |
销售收入 （万元） |
研发投入 （万元） |
纳税总额 （万元） |
研发投入占销售收入的比例（万元） |
||||||||||||
|
7、院士工作站基础条件情况 |
||||||||||||||||
|
办公场所面积（㎡） |
专门管理服务人（人） |
|||||||||||||||
|
工作站年运行经费（万元） |
工作站年研发经费（万元） |
|||||||||||||||
二、进站院士及其科研团队情况
|
1、进站院士基本情况 |
||||||||||
|
姓 名 |
性 别 |
出生 年月 |
||||||||
|
专业类别 |
研究方向 |
|||||||||
|
联系地址 |
邮政编码 |
|||||||||
|
联系电话 |
联系邮箱 |
|||||||||
|
院士简介（含专业领域、学术成就、突出贡献等） |
||||||||||
|
在工作站中主要工作内容 |
||||||||||
|
2、进站院士团队主要成员 |
||||||||||
|
姓名 |
性别 |
出生年月 |
学位 |
专业及研究方向 |
工作单位 |
|||||
三、依托单位承诺
|
本单位承诺本表中所填信息准确真实，若有失实或造假行为，本单位愿承担一切责任。 依托单位法人代表（签章） （公章） 年 月 日 联合申报单位法人代表（签章） （公章） （单独组建申报的单位该项无需填写） 年 月 日 |
四、推荐单位意见
|
所在市州科技局或省直行业主管部门审核、推荐意见 |
|
（盖章） 年 月 日 |
五、专家评审意见
|
年 月 日 |