×××乡（镇、街道）计生办：
我们二人系合法夫妻，双方均未生育子女，也未收养子女，没有法律规定禁止生育的情形，现申请办理《一孩生育证》。我们对上述情况的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的法律责任，所取得的《一孩生育证》自发证之日起即无效。如果本次生育是因本人欺骗导致的违法生育，愿意按照《湖南省人口与计划生育条例》规定的最高倍率缴纳社会抚养费。
特此承诺。
男方姓名（手模）： 女方姓名（手模）：
身份证号码： 身份证号码：
户籍地址： 户籍地址：
现居住地地址： 现居住地地址：
联系电话：
年 月 日