申请单位（盖章）：
网 站 名 称：
交 易 服 务 范 围：
受 理 机 关：
审 查 机 关：
国家食品药品监督管理局制
| 申请单位名称 |
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| 申请网站名称 |
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| 原互联网药品交易服务资格证书编号 |
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| 互联网药品交易服务的范围 |
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| 申请单位地址（详细填写） |
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| 申请单位 企业法定代表人 |
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| 邮编 |
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电话 （区号） |
（ ） |
传真 |
E-mail
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| 网站主服务器所在地地址/ 域名/IP地址 （详细填写） |
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| 网站其它服务器所在地 地址/域名/IP地址 （详细填写） |
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| 姓名 |
联系电话 |
传真 |
E-mail
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| 网站负责人 |
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| 网站联系人 |
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| 熟悉药品管理法律、法规和药品知识的人员情况 |
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| 姓名 |
毕业学校/专业 |
对药品管理法律、法规 和药品知识的熟悉程度 |
技术职称 |
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| 熟悉 □ 一般 □ |
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| 熟悉 □ 一般 □ |
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| 熟悉 □ 一般 □ |
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| 互联网药品交易服务企业的上级单位或投资者名称 |
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| 互联网药品交易服务企业的上级单位或投资单位的地址（详细填写） |
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| 邮编 |
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电话 （区号） |
传真 |
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网站的栏目设置和主要内容 |
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| 食品药品监督管理部门意见 |
（受理意见） （加盖公章） 年 月 日 |
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| 食品药品监督管理部门意见 |
（审核意见） （加盖公章） 年 月 日 |
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