湖南省劳动和社会保障厅

湖 南 省 卫 生 厅

湘劳社发[1999]285号

                                                                        

关于印发《湖南省城镇职工

基本医疗保险定点医疗机构管理实施

办法》的通知

各市、州劳动局 ， 财政局，卫生局 ， 物价局，省直、中央在湘各单位 ， 各定点医疗机构： 
     为认真贯彻落实《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发[1999]15号) ，省劳动和社会保障厅、卫生厅共同研究 ， 制定了《湖南省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施办法》，现印发给你们 ， 请结合本地实际，认真贯彻执行 。  
     
    

湖南省劳动和社会保障厅

湖 南 省 卫 生 厅

一九九九年十二月二十二日

湖南省城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理实施办法

第一条 为了保障城镇职工的基本医疗 ， 加强和规范对基本医疗，加强和规范对基本医疗保险定点医疗机构的管理 ， 合理控制医疗费用的增长，提高医疗卫生资源的利用效率 ， 根据《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》 (湘政发[1999]15号)及劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局联合发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发[1999]14号)，制定本办法。

第二条 城镇职工基本医疗保险定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”) 是指通过劳动保障行政部门资格审查合格并颁发定期点医疗资格证、牌的医疗机构 。 定点医疗机构与医疗保险经办机构签定合同后，才能为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务。

第三条 定点医疗机构审查和确定原则是：方便参保人员就医并便于管理 ； 兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用 ； 促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率 ， 合理控制医疗服务费用和提高医疗服务质量。

第四条 定点医疗机构按照分级管理的原则 ， 三级医疗机构、省直管单位医疗机构的资源由省劳动和社会保障厅医疗保险处认定，二级及以下的医疗机构的资格由统筹地区劳动保障行政部门认定 ， 并报省劳动和社会保障厅备案。

第五条 经卫生行政部门批准并取得有效的《医疗执业许可证》以及经军队主管部门批准开展对外服务的下列医疗机构 ， 可以申请定点资格：

(一) 综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

(二) 妇幼保健院(所)；

(三) 中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院；

(四) 专科疾病防治院(所、站)；

(五) 综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

(六) 诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

(七) 能够提供基本医疗服务的疗养院(只限于经卫生行政部门核准登记的诊疗科目)；

(八) 经市、州级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第六条 有下列情况之一的医疗机构 ， 暂不得申请定点医疗机构资格：

(一) 医疗机构的职工未参加基本医疗保险的；

(二) 集体或个人承包的医疗机构、科室或下伸点；

(三) 个体经营的医疗机构；

(四) 医疗机构布局不合理的。

第七条 定点医疗机构应具备以下条件：

(一) 符合区域医疗机构设置规划；

 (二) 符合《国务院医疗机构管理条例》及《实施细则》中规定的医疗机构设置评审标准；

(三)  遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准 ， 有健全和完善的医疗服务管理制度；

(四)  严格执行国家、省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策 ， 并由物价部门检查合格；

(五) 承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的合同；

(六) 定点医疗机构必须设立与配备与基本医疗保险相适应的医疗保险科(室)和经劳动保障行政部门培训合格的人员及相关设备(包括计算机、POS机等)。乡镇定点医疗机构除外。

第八条 定点医疗机构的申报程序：

(一) 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构 ， 应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供下列材料：

1．《医疗机构执业许可证》副本；

2．服务方式、诊疗科目、收费标准及科室设置；

3．床位、大型技术设备清单及收费标准；

4．职工人数及各类专业技术人员构成；

5．科主任及高级职称的卫技人员名单；

6．上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量；

 7 ．卫生行政主管部门提供的医疗机构评审合格的证明材料 ； 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；

 8．劳动保障行政部门规定的其他材料。

（二) 劳动和社会保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料 ， 对定点医疗机构资格进行审查，审查合格的定点医疗机构由省劳动和社会保障厅发给《定点医疗机构资格证》 ， 并向社会公布取得定点资格的医疗机构名单。取得定点资格的医疗机构经与医疗保险经办机构签定协议 ， 悬挂省劳动和社会保障厅统一制发的定点医疗机构标牌，供参保人员选择。

第九条 医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议的主要内容应包括：服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制办法 ， 明确双方责任、权利和义务。协议一般为一年一签订 。 一方违反协议，另一方均有权解除 ， 但须提前 3 个月通知对方和有关参保人 ， 并报统筹地区劳动保障行政部门备案。但定点医疗机构未经批准不得随意终止提供基本医疗保险定点医疗服务。

第十条 获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构(含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构)，可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。

除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外 ， 参保人员一般可再选择 3至5 家不同层次的医疗机构 ， 其中至少应包括 1至2家基层医疗机构(包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构)。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。

第十一条 对取得定点资格的医疗机构实行年检制度 。 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构 ， 劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正 ， 或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格 。 医疗保险经国人机构应及时终止与定点医疗机构的协议，并相应调整参保人员门诊、住院的划转工作。

第十二条 定点医疗机构应成立医疗保险管理服务领导小组 ， 设置医疗保险管理机构，并配备专 (兼) 职工作人员 。 主要职责是：

（一) 认真执行和积极宣传职工基本医疗保险的政策、规定和制度；

（二)  依照医疗保险有关政策 ， 制定相配套的各项具体管理制度和措施；

(三) 监督检查本定点医疗机构医务工作人员对基本医疗保险政策、制度的执行情况；

(四) 接受统筹地区劳动保障行政部门有关医疗保险工作的指导、监督和检查；

(五)  积极主动配合统筹地区医疗保险经办机构做好医疗保险各项管理工作 ， 协调处理好工作中出现的问题；

 (六) 按规定要求向统筹地区医疗保险经办机构报送有关医疗保险的信息及情况。

第十三条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医 ， 并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

除急诊和急救外 ， 参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。

第十四条 为鼓励参保人员住院首选基层定点医疗机构 ， 合理引导病人分流，各统筹地区劳动保障行政部门将确定不同的自付比例。

第十五条 一级、二级、三级医院以及其他定点基层医疗机构应根据依次转诊、转院的原则进行 ， 确因医疗和技术条件所限需转出统筹地区的，应报经统筹所在地区劳动保障行政部门批准 。 急诊抢救病人可就近就诊抢救，经接诊医疗机构出具证明后到医疗保险经办机构补办有关手续。

第十六条 定点医疗机构要对参保人员单独立帐 ， 并按照有关规定向医疗保险经办机构报送参保人员医疗费用发生情况等有关信息。

第十七条 医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核 。 定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的有关诊治资料及帐目清单。为使医疗费用的审核方便易行 ， 定点医疗机构对参保人员的诊治资料及帐目清单应集中保管，不得分散在几个科室和部门。

第十八条 医疗保险经办机构要按协议和规定的结算办法按时足额向定点医疗机构支付医疗费用 ， 对不符合规定的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

第十九条 定点医疗机构必须执行国家规定的基本医疗保险药品目录 ， 因病施治，合理用药 ， 控制贵重药和进口药的使用，严格掌握药量 ， 杜绝人情方、大处方。

第二十条 定点医疗机构必须统一使用由省劳动和社会保障厅设计或印制的有关医疗保险的卡、证、表、册、本、单。

第二十一条 定点医疗机构在参保病人的诊疗过程中 ， 应维护医疗安全，保证医疗质量 ； 严格执行各项规章制度和操作常规，严守岗位职责。

第二十二条 定点医疗机构必须严格执行卫生、物价部门制定的收费项目和收费标准 ， 凡属自费药品、自费项目、超标准的生活服务设施及其他非基本医疗保险基金支付的费用，一律不准在基本医疗保险费用之内列支 。 定点医疗机构应公布各项收费标准，自觉接受参保职工的监督。

第二十三条 定点医疗机构应组织有关人员参加劳动保障行政部门组织的医疗保险业务培训。

第二十四条 定点医疗机构符合下列条件之一的 ， 可给予表彰和奖励。具体办法由各统筹地区劳动保障行政部门制定。

(一)  在年检年审时 ， 被评为优秀的；

(二) 参保病人的医疗费用水平低于同级定点医疗机构平均水平的。

第二十五条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的 ， 劳动保障行政部门可视情节轻重分别给予限期改正、通报批评、取消定点资格的处理，同时医疗保险经办机构依照协议约定追究有关经济责任。

(一) 将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险费支付范围的；

(二) 将参保人员非基本医疗保险统筹基金支付的费用列入支付范围的；

(三) 不按规定结算费用的；

(四)  擅自提高收费标准 ， 任意增加收费项目，以及不执行基本医疗保险药品价格政策规定的；

(五) 利用各种手段非法套取统筹基金的。

第二十六条 统筹地区劳动保障行政部门根据本办法制定实施细则。

第二十七条 本办法由省劳动和社会保障厅解释 ， 自公布之日起实行。