各县市区医疗保障局，经济技术开发区、南湖新区医疗保障部门，各协议医疗机构，各协议零售药店：

根据《湖南省开展打击欺诈骗保专项治理工作方案》（湘医保函〔2019〕18号）的要求，全市医疗保障部门积极开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，并查处了一批典型案例，形成了打击欺诈骗取医疗保障基金的高压态势。为发挥警示教育作用，现将我市查处的10起欺诈骗保典型案例予以通报：

一、岳阳市康福源医院涉嫌串换药品、套取医保基金被查处

经查，岳阳市康福源医院存在串换药品、套取医保基金的行为。根据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定，医保部门解除该院医疗服务协议，对医保目录内超出患者病情需要的串换药品违规费用293.49万元予以拒付，对医保目录外的食品、保健品类和医疗器械类产品串换成医保报销药品违规费用108.5万元予以追回并另处2倍罚款，以上共计金额618.99万元。

二、岳阳福颐爱心护理医院过度医疗被查处

经查，岳阳福颐爱心护理医院“精神护理观察量表”和“日常生活能力评定”超出常规评定频次，大多数病人中医理疗项目每天多达8项以上，存在过度检查、过度治疗的行为。目前，医保部门对涉及的违规费用448290元已经全部追回。

三、云溪区路口医院超范围用药、不合理诊疗被查处

经查，云溪区路口医院存在超范围使用丹参川嗪注射液、血栓通注射液，无指征理疗等行为。目前，医保部门对该院涉及的违规费用85431.6元已经全部追回，并将其违规行为纳入医保年度考核管理扣分项。

四、湘阴县周某辉等4人虚构住院资料欺诈骗取医保基金被查处

经查，周某辉、周某琴、吴某莲、杨某英4人（系家庭成员）涉嫌虚构住院资料及发票欺诈骗取医保基金。根据《中华人民共和国社会保险法》和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定，医保部门将此案件移送司法机关。周某辉对其利用4人的参保身份欺诈骗取医保基金的行为供认不讳，并退还违法所得10万余元。2019年11月28日，被告人周某辉被判处有期徒刑4年3个月，并处罚金5万元。

五、平江县济众医院诱导参保对象住院被查处

经查，平江县济众医院存在通过虚假广告、减免自负费用等手段诱导参保对象住院、无指征治疗的行为。医保部门暂停该院医疗服务协议1个月，对涉及的违规费用9405元予以追回，并按《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定处以2倍罚款，以上共计金额28215元。

六、岳阳强生肛肠医院虚假化验、检查被查处

经查，岳阳强生肛肠医院存在住院化验、检查无报告单，病人出院时未与病人据实结算，未告知医保结算金额，病人实际支付费用与应自付费用不相符的多计虚计等行为。医保部门暂停该院医疗服务协议2个月，对涉及已结算违规费用41588.33元予以追回，对涉及未结算违规费用144635.62元予以拒付，以上共计金额186223.95元。

七、岳阳县步仙镇卫生院虚计费用被查处

经查，岳阳县步仙镇卫生院存在虚计胶片、虚计乙肝两对半化验、虚假彩色B超检查的行为。目前，医保部门对该院涉及的违规费用11000元已全部追回，并按《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定处以2倍罚款，以上共计金额33000元。

八、汨罗市桃林镇火天卫生院无指征住院、挂床住院被查处

经查，该院中医理疗科有多名住院患者无住院病历，部分住院患者无指征住院、挂床住院，无预交金收据。目前，对该院涉及的违规费用75051元予以拒付，并责令该院立即关停理疗科，停止理疗科所有医疗服务行为。

九、临湘市阳鹏医院中医康复项目多计费被查处

经查，该院炙法、隔物炙、中医定向透药、穴位贴敷、电针、关节松动训练等项目存在多计费行为。医保部门对该院涉及的违规费用72642元予以拒付，并将其违规行为纳入医保年度考核管理扣分项。

十、华容县参保者侯某泉冒名顶替住院被查处

经查，侯某泉，系南县人，在当地南县参保，与呙某南是姻亲关系。2019年5月16日，候某泉在华容居住期间肾结石发作，借用呙某南的社会保障卡进行住院治疗和报销有关费用。医保部门暂停呙某南医保卡，追回违规报销费用9039.8元，并按《湖南省基本医疗保险监督管理办法》的有关规定处以2倍罚款，以上共计金额27119.4元。

医保基金是老百姓的救命钱，全市医疗保障部门要结合本地实际，通过以案说法、以案示警，发挥典型案例的警示教育作用，督促协议医药机构举一反三，全面整改各类违法违规问题。要始终保持高压态势，持续开展打击欺诈骗保专项行动，维护医保基金安全。

岳阳市医疗保障局

2020年4月29日