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岳阳市医疗保障局重大执法决定法制审核目录清单

来源:市医疗保障局 发布时间:2020-08-25 15:23 浏览次数:1

序号

执法类别

审核事项

相关依据

1

行政处罚

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚

《社会保险法》第八十七条:社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条  基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。

实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定:第二十五条:医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条 协议医疗机构有本办法第十九条所列行为之一的,依照下列规定处理:(三)骗取基本医疗保险基金的,由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议。 第三十四条 协议零售药店有本办法第二十二条所列行为之一的,依照下列规定处理:(二)骗取基本医疗保险基金的,由县级以上人民政府社会保险行政部门责令退回,依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,并由医疗保险经办机构按照约定解除服务协议。《社会保险欺诈案件管理办法》(人社厅发〔2016〕61号)

 

2

行政处罚

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚

《社会保险法》第八十八条:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

《基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条:违反本法规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇,由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十五条 用人单位和参保人员违反本办法规定,骗取基本医疗保险基金的,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。调查、处理期间,医疗保险经办机构可以暂停支付相关基本医疗保险基金。

参保人员在意外伤害事故中隐瞒第三人赔偿责任,同时获取第三人医疗费用赔偿和基本医疗保险基金的,视为骗取基本医疗保险基金。

《社会保险欺诈案件管理办法》(人社厅发【2016】61号)

3

行政处罚

对用人单位不办理社会保险(医疗生育保险)登记的行政处罚

《社会保险法》第八十四条:用人单位不办理社会保险登记的,由社会保险行政部门责令限期改正;逾期不改正的,对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款,对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。

4

行政处罚

对采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取医疗救助资金的处罚

《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)

第六十八条:采取虚报、隐瞒、伪造等手段,骗取社会救助资金、物资或者服务的,由有关部门决定停止社会救助,责令退回非法获取的救助资金、物资,可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

5

行政强制

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

《社会保险法》第七十九条 ……

社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取下列措施:

(一)查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

(二)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料;

(三)对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

《中华人民共和国价格法》

第三十四条……

(四)在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下,可以依法先行登记保存,当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。

6

行政检查

对公立医疗机构医用耗材集中采购行为合规性的监督检查

《湖南省医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:省局制定本省药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。《岳阳市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:制定全市药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。《高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》第四十二条、第四十四条

7

行政检查和行政处罚

对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的查处

《中华人民共和国价格法》第三十三条:县级以上各级人民政府价格主管部门,依法对价格活动进行监督检查,并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。第三十四条 政府价格主管部门进行价格监督检查时,可以行使下列职权:(一)询问当事人或者有关人员,并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料;(二)查询、复制与价格违法行为有关的帐簿、单据、凭证、文件及其他资料,核对与价格违法行为有关的银行资料;……

第三十五条 经营者接受政府价格主管部门的监督检查时,应当如实提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。

《价格违法行为行政处罚规定》第二条:县级以上各级人民政府价格主管部门依法对价格活动进行监督检查,并决定对价格违法行为的行政处罚。

《岳阳市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:制定全市药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。
《岳阳市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:岳阳市医疗保障局监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用,依法查处医疗保障领域违法违规行为。

8

行政检查

对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查

《岳阳市医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定:岳阳市医疗保障局制定全市药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施,指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

《药品集中采购监督管理办法》(国纠办发〔2010〕6号)第二章、第三章

9

行政检查

对医疗救助的监督检查

《社会救助暂行办法》(中华人民共和国国务院令第649号)第五十七条:县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查,完善相关监督管理制度。

10

行政检查

对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督检查

《社会保险法》第七十七条:县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

社会保险行政部门实施监督检查时,被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料,不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

11

行政检查

对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理

《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条:县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平,对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理,确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

12

行政检查

对协议机构医疗医药服务行为和参保人员就医购药行为的监督检查

《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第二十五条 县级以上人民政府社会保险行政部门及其委托的医疗保险经办机构应当加强对协议机构医疗医药服务行为和参保人员就医购药行为的监督检查;发现问题的,应当依法处理或者移交有关部门处理。

13

行政处罚

对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理

《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条:违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

《药品管理法》第八十八条:禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。 禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人以任何名义给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益。禁止医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员以任何名义收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益。             

14

行政处罚

建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒

《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条:县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度,纳入全国信用信息共享平台,按照国家规定实施联合惩戒。

15

行政检查

对药品价格进行监测和成本调查

《药品管理法》第八十四条:国家完善药品采购管理制度,对药品价格进行监测,开展成本价格调查,加强药品价格监督检查,依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为,维护药品价格秩序。

16

行政检查

对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查

《药品管理法》第八十六条:药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

17

行政检查

医疗保险稽核

《社会保险法》第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

《社会保险稽核办法》(劳动部令第16号)

第二条:本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

第三条:县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。

第五条:社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作,行使下列职权:

(一)要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料;

(二)可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料,对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问;

(三)要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

第十二条:社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查,发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的,社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。