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关于开展“医保清风”打击欺诈骗保专项检查工作方案

来源:市医疗保障局 发布时间:2020-08-26 16:00 浏览次数:1

岳医保发〔2020〕35号 

岳阳市医疗保障局

关于开展“医保清风”打击欺诈骗保专项检查工作方案

 

各县市区医疗保障局、南湖新区医保部门,市局机关各科室、各直属单位,市本级协议医药机构:

为贯彻落实“医保清风”行动整治工作部署,打击欺诈骗取医疗保障基金行为,确保基金安全高效运行。结合省医保局、省卫健委《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》(湘医保函〔2020〕87号)的要求,决定在全市开展打击欺诈骗保专项检查工作,特制定本方案。

一、组织领导

岳阳市医疗保障局成立打击欺诈骗保专项行动工作领导小组,市医疗保障局张世愚局长任组长,党组成员、副局长徐焕斌任副组长,市局基金监管科、市医疗保障稽核中心负责人,各县(市)区医保局分管领导为成员。领导小组办公室设在市医疗保障局基金监管科,石磊兼任办公室主任。领导小组负责统一部署全市打击欺诈骗保专项检查,研究解决专项检查工作中的重大问题。

二、检查时间

2020年9月1日至9月30日。

三、检查范围

1、覆盖2018年1月1日以来,纳入医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗(药品)费用。

2、市本级抽查1家二级及以上公立医疗机构、2家民营定点医疗机构和1家定点零售药店。

3、各县(市)区抽查1家二级及以上公立医疗机构、1家基层医疗机构(乡镇卫生院或社区卫生服务机构)、1家民营定点医疗机构和1家定点零售药店。

四、检查依据

1.《湖南省基本医疗保险监督管理办法》(湖南省人民政府令第286号);

2.《湖南省现行医疗服务价格目录(2019)》(湘医保发〔2019〕42号),其中“项目内涵”为空的,应参考《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》,并结合各地医疗服务价格文件规定。

3.《湖南省医疗保障局 湖南省人力资源和社会保障厅关于切实做好<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>实施工作的通知》(湘医保发〔2019〕35号)。

4.《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于完善和扩大按病种收付费的通知》(湘医保发〔2019〕37号)。

5.各统筹区医保经办机构与医疗机构、零售药店签订的医保服务协议。

五、检查重点

1.“医保清风”行动调研发现的问题线索。

2.针对二级及以上公立医疗机构,重点查处分解收费、超标准收费、重复计费、套用项目收费、不合理诊疗(含检查化验违规滥用、不合理使用高值耗材等)及其他违法违规行为。

3.针对民营定点医疗机构,重点查处通过减免费用、赠送物资等方式诱导参保人员住院;虚构医疗服务、伪造医疗文书、提供虚假票据、挂床住院、盗刷医保卡等行为。

4.针对基层医疗机构,重点查处挂床住院、串换药品耗材和诊疗项目;入院指征把握不严、超限制范围用药等医疗诊治不规范;床位作假、虚造医疗费用等弄虚作假行为。

5.针对定点零售药店,重点查处聚敛盗刷医保卡、销售明细与医保结算系统不符、串换药品、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

六、检查人员

检查人员主要由各统筹区医保基金监管、稽核及事务中心工作人员组成。市医疗保障稽核中心抽调5名人员、市医疗保障事务中心抽调4名人员;每个县(市)医保部门抽调2名业务骨干人员、每个区医保部门抽调1名业务骨干人员;邀请承担大病保险经办服务的人保财险岳阳分公司、人寿保险岳阳分公司、太平洋财险岳阳分公司、中华联合保险岳阳分公司各选派1名业务骨干人员;创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析人员;广州中公网医疗信息公司选派1名业务骨干人员;市一人民医院、市二人民医院、市中医院、市妇幼保健院各选派1名医疗专家参加检查。专项工作组下设4个检查小组,具体负责现场检查的组织与实施。检查分组如下:

 

组 别

人 员

检 查 区 域

第一组

7人

市本级、岳阳楼区、经开区、南湖新区

第二组

7人

平江县、岳阳县、云溪区

第三组

7人

华容县、临湘市、君山区

第四组

7人

湘阴县、汨罗市、屈原区

具体人员分组、被检查单位由市医保局于检查前另行通知。

七、工作要求

1.各县市区要高度重视“医保清风”专项检查工作,选派业务精干力量,将专项检查作为发现问题、整改提升的良好契机。被检查对象所在地医保部门应当保障检查活动安全顺利开展,并派人员协助,按检查组要求做好前期准备工作。协助检查的人员应当服从检查组统一安排。

2.参检工作人员应依法依规开展检查,不得跑风漏气,不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令,不得收受受检对象的财物和宴请,统一安排工作餐,严禁饮酒,在外住宿期间严禁涉足不健康场所,处处维护医保工作人员的良好形象。

3.、请市医疗保障事务中心、市医疗保障稽核中心、各保险公司、信息技术公司、三甲医院及各县(市)区医保局于8月28日下午下班前,将选派人员名单及联系方式,报市医保局基金监管科(联系人:杨飞腾,联系电话:8251562,13307401299,邮箱:2932610899@qq.com)。

 

岳阳市医疗保障局

2020年8月25日