岳医保发〔2020〕51号 

岳阳市医疗保障局 岳阳市卫生健康委员会

关于开展定点医疗机构“医保清风”专项

治理“回头看”检查工作方案

 

各县市区医疗保障局、卫生健康局、南湖新区医保部门，市局机关各科室、各直属单位：

为进一步巩固“医保清风”打击欺诈骗保专项治理工作成果，切实堵塞定点医疗机构欺诈骗取医保基金漏洞，根据国家医保局办公室、国家卫生健康委办公厅《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（医保办发〔2020〕58号）和省医疗保障局、省卫生健康委《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》（湘医保发〔2020〕50号），现决定在全市范围内开展定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”，集中打击“假病人、假病情、假治疗”等违法违规使用医保基金行为。特制定本工作方案：

一、提高认识

近日，新闻媒体曝光了安徽省太和县多家定点医疗机构诱导住院、虚假住院等涉嫌套取医保基金问题，性质恶劣，影响极坏，反映出欺诈骗保形势依然严峻、医保基金监管仍存漏洞、基层监管责任尚未压实。各县（市）区局要充分认识做好医保基金监管工作的复杂性、长期性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要政治责任，必须引起高度重视，举一反三，持续堵漏洞、强监管、严惩处，确保基金安全。

二、组织领导

成立岳阳市定点医疗机构“医保清风”专项治理“回头看”工作领导小组，全面部署全市定点医疗机构专项治理“回头看”工作，研究解决工作中的重大问题。

办公室设在市医保局基金监管科，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，收集总结工作情况等，市医保局基金监管科科长石磊兼任办公室主任。

三、时间范围

本次专项治理“回头看”范围为全市所有医保定点医疗机构。时间自发文之日起，至2021年1月31日结束。

四、治理内容

（一）诱导住院。利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

（二）虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

五、检查方式

（一）通过医保经办系统、智能审核与监控系统、大数据分析等各种手段，全面筛查辖区内 2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、近亲属关系及同居住地人员“同进同出”等疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算数据，为专项检查提供数据支持。

（二）通过现场核查、病历审查、走访调查等方式，确保监督检查全覆盖。

六、工作安排

（一）设立举报电话。市局及县（市）区局要设立专门的举报电话，并在医保经办窗口、各协议医疗机构显要位置公布举报电话，加大宣传力度，鼓励动员全民参与监督，积极提供举报线索。要安排专门工作人员值守接听，记录举报内容，建立举报线索台账，并注意保护举报人的个人信息。全面落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》举报奖励措施，对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”。

（二）全面宣传警示。各县（市）区局要及时通过会议、培训、上门宣讲、发送告知书等多种方式向辖区内所有定点医疗机构通报太和县案件查处情况，及此次专项治理“回头看”工作部署，全面展示党和国家打击诱导住院、虚假住院，肃清欺诈骗保行为的坚定决心与强力手段，全面震慑与遏制可能存在的欺诈骗保行为或者行为倾向。

（三）全面监管稽查。各县（市）区局要整合各方资源，集中专门力量，结合平时举报线索，创新工作方式，采取分组分片区，逐一排查辖区内定点医疗机构诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，实现监管稽查全覆盖无死角。

（四）开展专项抽查。本次专项治理“回头看”，将抽调市县（区）两级精干力量组成联合检查组，采取交叉检查的方式对全市辖区内医保定点医疗机构进行抽查。检查组成员主要由医保基金监管、事务中心、稽核中心工作人员和第三方服务人员组成。市医疗保障事务中心抽调3名人员、市医疗保障稽核中心抽调9名人员；各县（市）区医保部门各抽调2名业务骨干；创智和宇、长信畅中、泰阳网络公司各选派1名大数据分析员；第三方服务人员由市局通过购买服务方式安排。专项工作组下设6个检查小组，具体负责现场检查的组织与实施。具体人员分组、被检查单位由市医保局、市卫健委按照“双随机一公开”方式随机抽取，于检查前另行通知。

七、工作要求

（一）加强组织领导。医保、卫健部门是本次专项治理“回头看”工作的牵头单位，要紧密协同公安、市场监管、纪检监察等有关部门，建立工作专班，健全工作机制，制订工作方案，细化治理举措，明确责任分工，落实责任到人。要聚焦重点，建立台账，倒排时间，严查重罚，确保专项治理取得实效。

（二）联合从严惩戒。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保服务协议或解除协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫健部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员或者其他直接责任人员，依法依规给予处理。医保、卫健等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

（三）严肃工作纪律。参检工作人员应依法依规开展检查，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定和医保工作人员十二条禁令，处处维护医保工作人员的良好形象。

（四）加强工作调度。本次专项治理实行周报制度，各县（市）区局要及时以书面形式向市医保局和市卫健委汇报相关情况：12月24日前，报送工作方案；每周五15:30前，报送本周“回头看”工作进展相关情况；2021年1月22日前，报送“回头看”工作总结报告。如遇重大情况随时报告。

请各县（市）区医保局、卫健局统计本地专项治理“回头看”相关进展情况（详见附件2），按照规定时间节点一并报送。（市医保局联系人：杨飞腾，联系电话：8251562，13307401299，邮箱：2932610899@qq.com；市卫健委联系人：李伟明，联系电话：8393689,17636470620，邮箱：398720448@qq.com）。

 

附件：1.打击欺诈骗保专项行动投诉举报电话

2.定点医疗机构专项治理“回头看”相关进展情况表

 

岳阳市医疗保障局

岳阳市卫生健康委员会

2020年12月22日

 

附件1 

打击欺诈骗保专项行动投诉举报电话

附件2

定点医疗机构专项治理“回头看”相关进展情况表

地区

2020年以来已经 查处案件情况

工作组织（填“是”与“否”

医疗费用全面排查情况

举报线索全面核实情况

案件查实情况

排查情况

发现涉嫌线索情况

排查情况

涉嫌情况

案件数量

追回基金（元）

行政处罚 （元）

违法移送司法数量

是否成立领导小组

是否成立检查小组

排查规则

医疗机构数量

住院人次

医疗费用（元）

医疗机构数量

住院人次

医疗费用（元）

其中参保对象涉及人员类别

医疗 机构 数量

住院 人次

医疗费用（元）

其中参保对象涉及人员类别

医疗机构数量

住院人次

医疗费用（元）

其中参保对象涉及人员类别

医疗机构数量

案件数量

其中参保对象涉及人员类别

追回基金（元）

行政处罚（元）

卫健部门处理数量

违法移送司法

建档立卡贫困户

集中供养五保户

老年轻症患者

建档立卡贫困户

集中供养五保户

老年轻症患者

建档立卡贫困户

集中供养五保户

老年轻症患者

建档立卡贫困户

集中供养五保户

老年轻症患者

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公 立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

公立

民营

机构

人员

机构

人员

全市

县（市、区）

县（市、区）

…

合计

 

注意：本表格统计范围限指“诱导住院、虚假住院”相关情况。