当前位置: 首页 > 政务公开 > 通知公告

岳阳市医疗保障局关于《岳阳市医疗救助实施细则》公开征求意见的公告

来源:市医疗保障局 发布时间:2021-11-05 16:34 浏览次数:1

根据《《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》(湘政办发〔2021〕62号),结合我市实际情况,市医疗保障局代政府草拟了《岳阳市医疗救助实施细则》(见附件)。现向社会公开征求意见。有关单位和公众可通过以下途径和方式提出反馈意见:

1.电子邮箱:329102916@qq.com。

2.通信地址:岳阳市岳阳楼区炮台山67号岳阳市医疗保障局待遇保障科。

3.联系电话:0730-8251753

意见反馈截止时间为2021年12月5日。

附件:岳阳市医疗救助实施细则(征求意见稿)


岳阳市医疗保障局

2021年11月5日



岳阳市医疗救助实施细则

(征求意见稿)

第一章 总则

第一条  为落实《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》(湘政办发〔2021〕62号)精神,做好我市医疗救助工作,制定本实施细则。

第二条  本市行政区域内医疗救助工作适用本实施细则。医疗救助按属地管理,在户籍所在地县市区申请和办理相关资格认定、待遇申请和待遇享受手续。救助对象零星报销的医疗救助费用涉及市内户籍迁移的,由救助对象申请救助时户籍所在地办理。

第二章 救助对象分类和资格认定

第三条  医疗救助对象分为三类:

(一)一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下统称一类救助对象);

(二)二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象(以下统称二类救助对象);

(三)三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者(以下统称三类救助对象)。

第四条 一类、二类救助对象的身份认定。

特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人、因病致贫重病患者由民政部门负责认定。脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户由乡村振兴部门负责认定。残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息的确认由残疾人联合会负责。困难退役军人由退役军人事务部门负责认定。相关部门要根据国家和省市相关规定制定科学合理的人员类别认定标准、工作流程和业务操作规程。

每年8月31日前,负责人员类别认定的部门要与医疗保障部门进行一次信息核对,各类人员发生异动时,于次月15日前将异动信息向医疗保障部门提交,医疗保障部门在医保信息系统中及时记录和标识,条件成熟时,要建立各部门人员信息适时共享机制,确保救助对象人员类别信息无误。

第五条 三类救助对象身份认定。三类救助对象申请医疗救助,原则上应符合下列标准之一:

(一)向户籍所在地医疗保障部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低,其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者;

(二)个人年度医保政策范围内自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上、因病致贫的大病患者。

三类救助对象提供个人身份证明、家庭可支配收入、家庭财产状况证明和医疗费用支出证明等资料,由民政部门负责待遇资格初审,医疗保障部门负责复核。业务操作规程由各部门自行制定。

第三章 医疗救助的方式和标准

第六条 参保资助。参保期内正常参保缴费的,对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助;对其他二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。

第七条 住院医疗救助。救助对象医保年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内,达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用按规定比例救助。各类救助对象起付线标准、救助比例、年度救助最高支付限额如下:

(一)一类救助对象:不设起付线,按照90%比例给予救助,年度救助最高支付限额为90000元。

(二)二类救助对象:年度起付线标准为1500元,按照70%比例给予救助,年度救助最高支付限额为70000元。

(三)三类救助对象:年度起付线标准为7500元,按照50%比例给予救助,年度救助最高支付限额为50000元。

(四)对符合医疗救助条件的困难退役军人,在年度救助最高支付限额内,对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

(五)医疗救助起付线标准由市医疗保障局根据上级规定适时调整。

第八条 门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象,个人门诊自负医疗费用较高,达到救助标准以上部分的金额,按一定比例救助。

(一)特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围(含特殊病种门诊、家庭病床和特药)实行救助,医保目录内合规费用患者年度自付金额扣除医疗救助起付线后8000元以内的部分按比例补助:一类救助对象不设起付线,年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助,年度救助最高支付限额7200元;二类救助对象起付线为1000元,年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助,年度救助最高支付限额4000元。

(二)重特大疾病门诊医疗救助。重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的,按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行,纳入住院医疗救助年度限额范围。

第九条 再救助制度。对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后,政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫致贫风险的人员,经规范的申请、审核程序,三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用再按照50%的比例进行再救助。再救助年度最高支付限额为2万元。

第四章 医疗救助的申请、确认和结算支付流程

第十条 参保资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补,个人只需按规定缴纳个人应缴部分;在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

第十一条  一类、二类救助对象到户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医时,直接享受医疗救助待遇,应由医疗救助资金支付的费用,由医保协议医疗机构按规定即时结算;经转诊程序到市域外医疗机构就医的,到户籍所在地乡镇(街道)提出书面申请,经县级医疗保障部门审核后享受医疗救助待遇。

三类救助对象和再救助对象,经申请、公示、审核后按次享受医疗救助待遇。

第十二条 医疗救助的结算支付方式。

一类、二类救助对象在户籍所在地市域内医保协议医疗机构就医,实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算。

一类、二类救助对象在户籍所在地市域以外医保协议医疗机构就医的或在户籍地市域内医保协议医疗机构就医因特殊情况没有将医疗救助纳入“一站式”结算的实行个人中心报账。

三类救助对象和再救助对象按年度结算,实行中心报账。

第十三条 医疗救助申请须提交必要的资料。

(一)一类、二类救助对象“一站式”结算应提交的资料:

1.救助对象本人身份证;

2.社会保障卡(未成年人提供医保卡)。

(二)一类、二类救助对象中心报账应提交的资料:

1.《岳阳市医疗救助申请表1》;

2.救助对象身份证复印件;

3.社会保障卡复印件,无社会保障卡的提供本人或监护人银行账户复印件;

4.必要的病史证明:

(1)住院病人提供病历首页和出院诊断复印件,户籍地参保已经进行医保基金结算的不需要提供病史证明;

(2)门诊病人非户籍地参保的提供合格的处方和经审批的门特或特药等资格证明,户籍地参保的不需要病史证明。

5.相关医药费用结算资料:

(1)户籍地参保未进行医保基金结算的提供医院的收据和费用清单或者药店的发票和药品明细,已经进行医保基金结算的提供医保盖章的结算单;

(2)非户籍地参保的提供医院的收据和费用清单或者药店的发票和药品明细以及参保地医保盖章的结算单。

(三)三类救助对象和再救助对象应提交的资料:

1.《岳阳市医疗救助申请表2》;

2.《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》;

3.救助对象及其家庭成员身份证复印件;

4.社会保障卡复印件,无社会保障卡的提供本人或监护人银行账户复印件;

5.必要的病史证明:

(1)住院病人提供病历首页和出院诊断复印件,户籍地参保已经进行医保基金结算的不需要提供病史证明;

(2)门诊病人非户籍地参保的提供经审批的门特或特药等资格证明,户籍地参保的不需要病史证明。

6.相关医药费用结算资料:

(1)户籍地参保未进行医保基金结算的提供医院的收据和费用清单或者药店的发票、合格的处方和药品明细,已经进行医保基金结算的提供医保盖章的结算单;

(2)非户籍地参保的提供医院的收据和费用清单或者药店的发票、合格的处方和药品明细以及参保地医保盖章的结算单。

(四)救助对象属于退役军人的,需要同时提供退役军人资格证明资料。

第十四条 医疗救助申请时限。

(一)一类、二类救助对象“一站式”结算:患者申请与医疗机构结算同步实施。

(二)一类、二类救助对象中心报账申请时限:

1.住院医疗救助申请与住院医疗费用中心报账同步进行,须自出院之日起三个月内完成。

2.门诊医疗救助按年度申报,于次年3月31日前申请。

(三)三类救助对象和再救助对象申请时限:次年3月31日前。

第十五条 医疗救助工作流程。

(一)一类、二类救助对象“一站式”结算救助工作流程:

1.患者与医药机构结算。直接享受医疗救助待遇,只需支付自负部分费用;

2.医疗机构与医保结算。应由医保基金和医疗救助资金支付的部分,医保协议医疗机构先行垫付,再由医疗保障部门定期结算。

(二)一类、二类救助对象中心报账救助工作流程:

1.户籍所在地乡镇(街道)受理初审;

2.县级医疗保障部门审核;

3.医疗保障部门支付医疗救助待遇。

(三)三类救助对象和再救助对象救助工作流程:

1.户籍所在地乡镇(街道)受理;

2.乡镇(街道)对救助对象进行家庭经济状况调查;

3.初审通过的在户籍地(社区、村)公示三天;

4.乡镇(街道)复核;

5.县市区民政部门复审并出具认定证明;

6.县市区民政部门将复审通过的认定证明连同《岳阳市医疗救助申请表2》、救助对象的身份证和社会保障卡复印件,必要的病史证明材料和医疗费用结算单据等资料转交同级医疗保障部门;

7.医疗保障部门复核并确定具体补助金额;

8.医疗保障部门支付医疗救助待遇。

第十六条 医疗救助待遇原则上发放至救助对象的本市社会保障卡金融账户,未领取或未激活社会保障卡的,可提供本人有效身份佐证材料、有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件,申请将相关款项划拨至指定的有效金融账户。未成年人或无民事行为能力人无银行账号的,应向户主社保卡加挂的银行账号支付,特殊情况无户主的,向监护人社保卡加挂的银行账号或监护组织在银行开立的基本户支付。

第十七条 乡镇(街道)办理医疗救助事项时限不得超过10个工作日,进行家庭经济状况调查难度较大的可以延长5个工作日,县市区相关部门办理医疗救助审核审批时限不得超过10个工作日,审批手续完成后,医疗保障部门必须在10个工作日内办理支付手续。

第十八条 对获得医疗救助的对象名单,由镇(街道)人民政府(办事处)在镇(街道)人民政府(办事处)、村(居)民委员会政务公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行为期不少于三个月的公示。

第十九条 医疗救助对象对医疗机构现场结算的费用或零星报销的费用有异议的,自现场结算之日或获知零星报销结果之日起60日内可到户籍地所属医保经办机构提出重核申请。医保经办机构受理重核申请后,应当在20个工作日内完成重核,并将重核结果告知救助对象。

第二十条 非“一站式”结算人员,家庭特别困难的,预计需要支付的医疗救助较大的,应特事特办,随时受理,及时审核。

第五章 附则

第二十一条 本实施细则由岳阳市医疗保障局负责解释。

第二十二条 本实施细则自2022年1月1日起施行。


附件:1.岳阳市医疗救助申请表1

2.岳阳市医疗救助申请表2

3.岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书

附件1

岳阳市医疗救助申请表1

申请所在镇(街道):                      人员类别:□一类救助对象  □二类救助对象

申请人

(救助对象)

 魂牵梦萦非法所得

性别

 

身份证号码

 

是否退

役军人

□ 是

□ 否

医保参保地

 

户籍地址

 

现居住地址

□同上 □其他:

治 疗费 用

情 况

 

此次申请医疗救助的医疗费用或指定药品费用票据共有:      张,费用票据编号中后四位号码分别是:                                               

                                                                          ;

医保部门结算单      份;

医疗费用总金额:             元,医保基金等已经支付               元,个人负担费用总金额              元。

 

划 入救 助资 金账 户

 

£ 划入救助对象本人的社会保障卡金融帐户(原则上统一划入此账户)

□ 因                                原因,申请将医疗救助资金划入以下账户:

 

户名:                     ,开户银行名称:                       

 

银行账号                                                          

声 明

申 请

确 认  

  

以上填写内容真实、准确、完整,不存在瞒报或漏报资料的情况。申请人清晰知道通过虚报信息骗取医疗救助资金,会由有关部门追回所领取的医疗救助金;构成犯罪的,将被依法追究刑事责任。另外,本人同意相关部门张贴公示的内容中包含本人的基本信息、家庭收入和家庭财产等。

 

 申请人或受委托人签名(盖指纹):

 

 

 

  联系电话:                             申请(声明)日期:20   年   月   日



     附件2

岳阳市医疗救助申请表2

申请所在镇(街道):                      人员类别:□三类救助对象  □申请再救助对象

申请人

(救助对象)

 

性别

 

身份证号码

 

是否退

役军人

□ 是

□ 否

医保参保地

 

户籍地址

 

现居住地址

□同上 □其他:

共同生活的家庭成员(下称:家庭成员)基本情况

姓   名

与申请人关  系

年龄

是否正在领取职工养老金

就业单位/就读情况

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

非共同生活的法定(赡养、抚养、扶养)义务人

(包含父母、夫妻、子女等,需逐一如实列明)

姓   名

与申请人关 系

身份证号码

是否在校

是否失业

是否无

劳动能力

是否低保困难人员

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

家  庭

年  可

支  配

收  入

申  报

家庭成员共有     人,家庭成员可支配总收入       元。具体收入如下:

1、每月收入:工资         元;养老金           元;临(散)工         元;赡养(抚养)费、扶养费            元;房屋出租           元;其他月收入项目:                 ,收入          元;

2、股票或股份分红的年收入        元;

3、其他一次性收入          元(备注:                           )。

家庭成员

财产申报

房产、商事登记和汽车拥有情况

家庭成员在市内及异地城市共有房产:      套(栋);

房产现使用情况(如没有的可不勾选):□ 自住  □ 非自住(如出租等);

家庭成员名下除了上述房产外,是否还有其他不动产:□ 有  □ 无;

家庭成员是否存在与其兄弟姐妹等其他人员共有房产的情况:□ 有  □ 无;

家庭成员名下是否存在商事登记信息:□ 有  □ 无;

股权投资:共投资   家企业:

1.企业名称                         注册资金    万元,个人或家庭实际出资   万元,占企业股权比例   %,上年末投资企业净资产   万元。

2.企业名称                         注册资金    万元,个人或家庭实际出资   万元,占企业股权比例   %,上年末投资企业净资产   万元。

汽车登记情况:共有    台;购买时间:            购买金额          元。

 

 

 

 

 

 

存 款

 

情 况

姓  名

银 行

名 称

共有存折/卡本数/张数

卡号(存折账号)后四位号码

活期账户

余额(元)

定期账户余额(元)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

微信及支付宝

申请时点对应家庭成员在微信及支付宝的余额及理财现有资产金额情况:

储蓄型

保 险

申请时点对应家庭成员已购买且仍生效的储蓄型保险情况:

 

有价证券、基金情况

是否拥有有价证券:□有  □无;拥有的,现有资产金额           元;

是否拥有基金:□有  □无;拥有的,现有资产金额            元;

治疗费

用情况

 

此次申请医疗救助的医疗费用或指定药品费用票据共有:   张,费用票据编号中后四位号码分别是:                                                     

                                                              ;

医保部门结算单  份;

医疗费用总金额:     元,医保基金和医疗救助等已经补助金额     元,个人负担费用总金额    元。

 

划入救助

资金账户

 

□划入救助对象本人的社会保障卡金融帐户(原则上统一划入此账户)

□ 因                                原因,申请将医疗救助资金划入以下账户:

 户名:                     ,开户银行名称:                       

 银行账号                                                                 

声明

申请

确认  

  

    以上填写内容真实、准确、完整,不存在瞒报或漏报资料的情况。家庭成员清晰知道通过虚报信息骗取医疗救助资金,会由有关部门追回所领取的医疗救助金;构成犯罪的,将被依法追究刑事责任。另外,本人同意相关部门张贴公示的内容中包含本人的基本信息、家庭收入和家庭财产等。

    共同生活的家庭所有成员及受委托人签名(盖指纹):

 

   联系电话:                             申请(声明)日期:20   年   月   日