各市州医疗保障局、人力资源社会保障局、省直相关单位:

按照国家医疗保障局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》(医保发〔2019〕46号)、《关于将2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围的通知》(医保发〔2019〕65号)和《关于调整规范〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉部分药品名称等的通知》(医保发〔2019〕64号)要求,结合我省实际,为切实做好《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的实施工作,现就有关事项通知如下:

一、严格执行国家规定

(一)严格执行国家《药品目录》。《药品目录》是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。《药品目录》分为凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品、中药饮片五部分。凡例是对《药品目录》的编排格式、名称剂型规范、限定支付范围等内容的解释和说明;西药部分包括化学药品和生物制品;中成药部分包括中成药和民族药;协议期内谈判药品部分包括国家谈判新增成功、续约成功和续约未成功的药品,并分别标明了协议有效期;中药饮片部分包括基金予以支付的饮片范围以及地方不得调整纳入基金支付的饮片范围;为提高医保基金的使用效益,《药品目录》对部分药品的医保支付范围进行了限定。

(二)逐年消化我省原调增的药品。将湖南省人力资源和社会保障厅《关于印发湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)的通知》(湘人社发〔2018〕41号)和《关于整合城乡居民医保制度过渡期药品有关问题的通知》(湘人社发〔2018〕42号)两个文件调增的药品品种,优先剔除属于第一批国家重点监控合理用药目录的品种、调出已进入国家药品目录中的本省原目录品种后,归类为“消化期内药品部分”,与《药品目录》一并印发,按照国家规定在三年内逐年消化,具体消化药品及时间另行通知,消化期内药品执行国家《药品目录》凡例的各项规定。

(三)严格执行国家谈判药品全国统一的支付标准。支付标准包括了基金和参保人员共同支付的全部费用。协议有效期满后按照国家医保有关规定调整支付标准。

(四)对部分国家2017年谈判准入、本次谈判中未能成功续约的药品,为做好临床用药的替代衔接,合理保障群众用药连续性,对2019年12月31日前已经开始使用未能成功续约药品的患者,制定过渡期,过渡期截止至2020年6月30日止,在此期间内医保基金可继续支付,同时指导定点医疗机构适时替换治疗药品。

(五)鉴于部分药品企业对谈判确定的支付标准申请了保密,协议期间各地医保、人力资源社会保障部门不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其支付标准。

(六)按照国家通知,对《药品目录》西药部分第179号“复合乳酸菌胶囊”、第1119号“布地奈德福莫特罗”,中成药部分第934号“消癌平丸(片、胶囊、颗粒、口服液)”以及凡例第二十一条内容作了对应修改。

二、完善目录支付政策

(七)按照国家规定,结合我省实际,在《药品目录》中增列了自付比例栏目,对各药品设置了自付比例。其中甲类药品自付比例设置为0%,乙类药品中通用名和剂型与湖南省原2018年版药品目录一致的,维持原自付比例,其它调增品种按照基药及限儿童使用药品、一般治疗性药品、价格相对昂贵及辅助药品、特药等分类设置原则,经专家评审,确定了自付比例,与《药品目录》一并印发。限工伤保险和生育保险支付时,不区分甲、乙类,全额纳入基金支付范围。国家谈判药品根据国家谈判结果,对达成协议的纳入医保基金支付范围,按国家支付标准政策执行。对有通过一致性评价仿制药的目录新准入药品,以及有仿制药的协议到期谈判药品等其它药品支付标准另行制定下发。

(八)《药品目录》中药饮片部分中基金予以支付的饮片品种,全额纳入基金支付范围,自付比例设置为0%。

(九)“消化期内药品部分”药品维持湖南省原2018年版药品目录中设置的自付比例。

三、认真做好政策衔接

(十)对于经国家有关部门批准上市的民族药品、有国家或地方标准的中药饮片、经省级药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂由省医疗保障局牵头,会同省人力资源社会保障厅按照相关规定,经相应的专家评审程序,纳入我省基金支付范围,具体药品名单、支付标准及管理办法另行制定下发。

(十一)对原已批准纳入我省目录的本省企业生产的406种中药超微饮片,继续暂按原文件执行,自付比例为10%,并纳入下一步我省中药饮片评审范围。

(十二)对药品剂型为注射剂的药品,通用名包含了溶媒的,包括各规格的注射剂;通用名未包含溶媒的,只包括含有非溶媒药品其溶媒容积小于或等于100ml的注射剂。

(十三)对治疗重大(罕见)疾病临床必须、疗效确切、价格昂贵,治疗周期长,适合药店或门诊供应保障,且已纳入基本医疗保险支付范围的药品,继续实行特药管理,具体特药名单、支付标准另行制定下发。

四、切实做好落地实施

(十四)各地不得以任何名义调整或另行制订《药品目录》,不得擅自调整自付比例和限制使用范围,要严格执行《药品目录》和《处方管理办法》有关药品通用名称等规范处方使用的规定,广泛使用西药通用名称、中成药正式用名;要按照药品通用名称为依据支付参保人员药品费用,不得按商品名进行限定,不能以药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。

(十五)根据国家医疗保障局的要求,在应用国家医疗保障信息业务编码标准数据库的基础上,省医疗保障局将建立并发布全省统一的药品数据库,实现省域范围内西药、中成药、中药饮片、医院制剂的编码统一管理。各地要及时更新本地经办信息系统,确保与协议医药机构数据及时对接,确保《药品目录》顺利执行。

(十六)各地要结合《药品目录》管理规定以及相关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等,指导定点医疗机构及时采购、合理使用目录内药品,可结合不同医疗机构实际用药变化情况对其年度医保总额作合理调整。对规定有限定支付范围的药品,要制定审核支付细则,加强临床依据的核查。对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析,确保基金安全。要由具有相关资质的医师开具的中成药处方和中药饮片处方,基金方可按规定支付。要建立医保协议医师制度,加强对医师开具处方资格的核定管理。要完善智能监控系统,加强对目录调整后医疗机构用药行为的监测分析,重点是新调入药品费用情况及整体药品费用变化情况,将协议医药机构执行使用《药品目录》情况纳入服务协议管理和考核范围。

(十七)我省工伤保险药品目录按照国家医疗保障局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》(医保发〔2019〕46号)、《关于将2019年谈判药品纳入〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉乙类范围的通知》(医保发〔2019〕65号)和《关于调整规范〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉部分药品名称等的通知》(医保发〔2019〕64号)文件执行。

(十八)对本次《药品目录》未予纳入的原医保目录内药品和我省消化期内药品,各地要高度重视,认真研究,采取有力措施做好目录政策宣传解读和患者解释说明工作,争取社会各界理解和支持。要加强对《药品目录》执行情况的监督检查,遇有重大问题,请及时报告。

(十九)《药品目录》自2020年1月1日起正式实施。湖南省人力资源和社会保障厅《关于印发湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2018年版)的通知》(湘人社发〔2018〕41号)和《关于整合城乡居民医保制度过渡期药品有关问题的通知》(湘人社发〔2018〕42号)同时废止,既往文件与《药品目录》有关规定冲突的,按《药品目录》规定执行。各地要在2019年12月底前完成信息系统数据更新维护和医疗机构的匹配审核工作。