当前位置: 首页 > 政务公开 > 政策解读

医保政策全知道 | 城乡居民大病保险的干货都在这儿

来源:市医疗保障局 发布时间:2020-04-29 10:22 浏览次数:1

上一期,我们讲解了城乡居民医保的基本医保政策(文末有链接)。在城乡居民医保的报销中,有一类比较特别,我们称为“城乡居民大病保险”(以下简称“大病保险”)。

城乡居民大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸,是对大病患者高额医疗费用给予进一步保障的制度安排。城乡居民医保参保人无需另外缴费,即可享受大病保险报销待遇。

大病保险与城乡居民基本医保制度相衔接,参保人如因病发生高额医疗费用,城乡居民基本医保按规定支付后,由大病保险对个人负担的合规医疗费用给予保障。在市州范围内,城乡居民大病保险实行统一的起付线标准、支付比例和支付范围。

今天,我们来谈一谈大病保险的具体报销,具体包括筹资标准、起付线、合规医疗费用范围、大病保险倾斜政策(以后推文专题介绍)、报销计算方式。

筹资标准:65元/人左右,即从城乡居民医保筹资标准(个人缴费与国家财政补助之和)中拿出约65元/人作为保费交由商业保险公司承保。

起付线:原则上按各市州上一年度城乡居民人均可支配收入的50%左右确定。

合规医疗费用范围:纳入基本医疗保险支付范围的住院费用,经基本医疗保险政策报销后,患者自付费用(包括:部分政策自付、分段个人自付、起付线个人自付)纳入大病保险合规医疗费用范围。基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、门诊(含普通门诊和特殊门诊)以及门诊使用特殊药品的自付费用、住院分娩超定额的费用(并发症治疗费用除外)、意外伤害医疗费用、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

报销计算方式:

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的合规医疗费用,扣除大病保险起付线以后,原则上分四段累计补偿:

0至3万元(含)部分报销60%;

3万元以上至8万元(含)部分报销65%;

8万元以上至15万元(含)部分报销75%;

15万元以上部分报销85%。

大病保险年度最高支付限额为30万元。

具体政策可查看:

http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f2113606/201912/t20191213_10859838.html。

假设:小王在市级医院住院花费70000元,其中部分政策自付1000元,医保目录外全自费3000元,起付线为1200元,市级医院报销比例为65%,大病保险起付线为9000元。则小王可通过基本医保报销:(70000-1000-3000-1200)×65%=42120元。

小王个人负担的合规医疗费用为:

70000-42120-3000=24880元。

如果,后来小王年内又因病住院,基本医保报销后个人负担的合规医疗费用为18000元。

那么小王累计负担的合规医疗费用为:24880+18000=42880元,扣除大病保险起付线后为33880元,则小王还可通过城乡居民大病保险报销:30000×60%+(33880-30000)×65%=20522元。