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医保政策全知道 | 走近城乡居民医保

来源:市医疗保障局 发布时间:2020-04-28 14:48 浏览次数:1

风险的存在,催生了保险的诞生。随着经济社会的发展,避免、自留、预防、抑制等风险管理的方式已不能满足人们的需要,通过保险转嫁风险的方式已越来越被大众所认同。

按照保险产品的一般特征,根据我国基本医疗保险现有政策,一般情况下只有先参加医保,之后才能按规定享受医保报销待遇。由于新冠肺炎疫情的特殊性,我国以人为本,应对疫情时以人民健康为中心,出台了新冠肺炎确诊和疑似患者“零自付”等一系列相关政策,且允许补办医保手续。如果因其他疾病,如阑尾炎等住院手术,而此前没有参加医保,则不能补办医保手续而立即享受医保报销待遇。

同时,我国基本医疗保险也有社会保险的福利性质,国家财政对保费进行补助。以2019年为例,我省城乡居民医保筹资标准为740元/人,其中个人缴费220元/人,国家财政补助为520元/人。由此看出,在整个城乡居民医保的筹资结构中,国家财政补助占大头。

今年3月25日,省医保局发布《关于开展2020年度城乡居民基本医疗保险费集中征收攻坚行动的通知》,明确将全省2020年度城乡居民医保集中缴费期统一由3月31日再延长至6月30日,为群众参保提供更加宽裕的时间跨度。6月30日以前参保的,继续按照每人250元(较2019年提高30元)的标准缴费,可自缴费之日起按规定享受医保待遇。从7月1日起,因户籍变动等客观原因或特殊情形需要办理参保缴费手续的,可以按当年度城乡居民医保筹资标准(含个人缴费和国家财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费,但只能从缴费的下个月起按规定享受医保待遇。

目前,我省的基本医保分为城镇职工医保和城乡居民医保。今天,带大家了解一下我省城乡居民医保政策,文中未具体部分则需咨询当地医疗保障部门。

覆盖范围

城乡居民医保覆盖除城镇职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民,具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生,以及国家和我省规定的其他人员。

按照属地管理原则,城乡居民原则上在户籍所在地参加城乡居民医保,但在校大中专学生在学校所在地整体参加居民医保。

参保缴费方式

1、湘税社保APP(各大手机应用市场均可搜索到);

2、国家税务总局湖南省税务局官网缴费:

http://hntrapp.hunan.chinatax.gov.cn/hntaxweb/;

3、各代收银行手机银行APP,比如长沙银行。

报销原则

参保后,我们需了解医保报销的原则,总体来说就是:两定点、三目录。两定点包括:定点医疗机构、定点药店。三目录包括:药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。只要在两定点发生的、符合医保“三目录”的医疗费用,就能按政策享受医保报销待遇。药品目录详见

http://ybj.hunan.gov.cn/ybj/first113541/firstF/f2113606/201912/t20191213_10909779.html。

另外,我们还需要了解起付线、封顶线和报销比例。起付线指的是医保基金的起付标准;封顶线指的是医保基金的最高支付限额;报销比例指的是发生的费用扣除起付线、部分政策自付(比如某个药品100元,个人自付20%,则20元属于部分政策自付费用)、医保目录外全自费部分,在封顶线范围内,按照比例由医保基金支付,剩余部分由参保人自付。起付线、报销比例各地有一定差别。

门诊报销

门诊报销分为普通门诊报销和特殊病种门诊报销,本期介绍普通门诊报销,以后的推文再介绍特殊病种门诊报销。

居民医保不设个人账户,实行普通门诊统筹。在基层医疗卫生机构发生的政策范围内门诊医疗费用不设起付线,年度最高支付限额600-800元,报销比例为70%。

基层医疗卫生机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)、高校医务室等,具体由各地根据工作需要合理确定。

假设:小张因病去所在的乡镇医院门诊看病,政策范围内花费600元,假设当地年度最高支付限额为800元,则他可报销600×70%=420元。

住院报销

住院报销中,则涉及到起付线、封顶线及报销比例。

起付线:城乡居民在乡镇卫生院住院起付标准不低于200元;县级医院不低于500元;市级医院不低于1000元,省级医院不低于1500元。

一个结算年度内多次住院的,累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额(目前为2300元)。假如小王2019年在县医院住院2次,起付线为600元,报销时扣减起付线2次为1200元,后又在市医院住院1次,起付线为1200元,则当次医保报销扣减起付线应扣减1100元,达到省级定点医疗机构最高起付标准,其当年内如果再住院报销费用时,就不用再扣减起付线了。

封顶线:全省城乡居民基本医保住院年度累计最高支付限额统一为15万元。

报销比例:参保居民在统筹地定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费,由城乡居民医保基金按比例支付。乡镇卫生院不低于80%,县级医院不低于70%,市级医院不低于60%,省级医院不低于50%。未按照分级诊疗制度办理转诊手续的(危重患者抢救除外),支付比例相应降低15%。

假设:小王在市级医院住院花费70000元,其中部分政策自付1000元,医保目录外全自费3000元,起付线为1200元,市级医院报销比例为65%,则小王可通过基本医保报销(70000-1000-3000-1200)×65%=42120元。另外,小王参加的城乡居民医保在基本医保报销之后,还可按规定享受城乡居民大病保险待遇且无需另外缴纳保费,也就是说小王住院通过城乡居民医保报销42120元后,还可以通过城乡居民大病保险报销一部分费用。