岳医保字〔2020〕002号A类 同意公开

对岳阳市八届人大五次会议第057号建议的

答    复

杨月桂代表：

您提出的《关于进一步完善农村合作医疗相关工作的建议》收悉。我局进行了认真的办理，现答复如下：

您这个建议提得很好，充分体现了您对我市医疗保障工作的关心。根据您的建议，我们进行了专题调研，多方面了解情况，听取意见。

一、关于建立农村合作医疗个人账户建议。

岳阳市在2016年8月启动整合城镇居民和农村合作医疗工作，整合后统称为城乡居民医疗保险，实现城市和农村居民政策待遇同步，在整合期间原农村合作医疗保险个人账户继续沿用，原城镇居民医疗保险继续使用门诊统筹，2018年国家成立医疗保障局，随后相继也成立了省、市医疗保障局。省医保局在2019年8月26日下发了《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号），文件中明确规定实现个人（家庭）账户向普通门诊统筹平稳过渡。实行个人（家庭）账户的统筹地区，应于2020年1月1日起取消个人（家庭）账户，全面实行普通门诊统筹，原个人（家庭）账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按规定继续使用。已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。岳阳市医疗保障局于2019年11月20日联合岳阳市财政局、岳阳市卫生健康委员会联合下发《城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案》（〔2019〕23号），一是合理确定门诊医疗保障筹资标准。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%；特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年度筹资总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。今后，根据门诊医疗保障政策实施情况，可适当调整门诊医疗保障基金筹资标准。二是合理确定普通门诊统筹待遇标准。参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。县市区医疗保障局可以设定乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）单日单次门诊费用限额标准。三是合理确定特殊病种门诊待遇标准。各县市区要将《湖南省人力资源和社会保障局、湖南省财政厅关于印发<湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法>的通知》（湘人社发〔2017〕93号）已经明确的高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭等43个特殊病种按规定纳入医保基金支付。具体支付标准见附件。在年度最高支付限额以内，遵循门诊诊疗规范和用药范围的前提下，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%；原支付比例高于70%的部分特殊病种，可继续按原标准执行。全面落实建档立卡贫困人口特殊病种门诊医疗救助政策。

二、降低医院门诊报销门槛

目前岳阳市城乡居民门诊政策有三种，一是两病普通门诊，两病指高血压和糖尿病，两病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具符合用药范围规定降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压最高支付360元/年，糖尿病患者每年最高支付限额600元/年，二是普通门诊统筹，参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，一个年度内最高支付400元/人。三是特殊病种门诊，城乡居民特殊病种43个，在年度最高支付限额内，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。

三、给予特殊困难户适当优惠政策。目前岳阳市建档立卡贫困人口，民政三类人员及县市区规定的其他困难人员在城乡居民参保缴费方面均有减免，最低减免当年参保缴费50%，对于特困人员城乡居民参保缴费全免，您提出的建议参照车险做法，目前没有政策依据，再加之医疗保险遵循“以收定支，收支平衡”的原则，暂不能实现降低收费标准，或返现到个人。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。希望您一如既往地支持和监督我市医疗保障事业的发展。

附件：城乡居民特殊病种门诊支付范围及标准

岳阳市医疗保障局

2020年5月25日

承办负责人：李胜军

承办人及联系电话：陈连峰  13975081868

附件

城乡居民特殊病种门诊支付范围及标准