石刚民代表：
您好！您提出的《关于加强医保基金监管的建议》已收悉。我局进行了认真的办理，现答复如下：
关于“强化监管措施”的建议。我局高度重视医保基金监管工作，从定点医药机构准入、考核和费用审核严格把关。一是严把定点医药机构准入审查关。严格执行《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），自受理医疗机构和零售药店申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构和零售药店补充材料时间不计入评估期限。建立医药机构定点准入评估领导小组，机关纪委全程参与，每季度对受理的医药机构按照国家医疗保障局的要求进行现场评估，评估结果分为合格和不合格，并报市医疗保障局医药服务管理科备案，对于评估合格的，向社会进行公示，公示期结束后，纳入签订协议医药机构名单。二是严把定点医药机构年度考核关。严格落实《岳阳市基本医疗保险协议医药机构目标考核办法》（岳医保发〔2019〕15号），对医药机构进行年度考核，成立年度考核领导小组，机关纪委全程参与，协议医院考核“制度建设、医疗服务、日常监管、指标考核”四个方面，协议门诊和药店考核“制度建设、医疗服务、日常监管”三个方面，年度考核总得分与医保服务单位诚信评比和上年度预留金返还直接挂钩，并作为下年度协议服务指标确定的重要依据。三是严把结算费用审核关。实行一事双岗双审双责，严格审核申报资料，对不符合要求的资料、错误的申报信息一次性当面告知。各类业务清算方式（协议维护）、考核评分结果进医保业务系统，通过医保系统直接结算，避免手工调整协议标准或考核结果结算，对申报数据异常的医药机构医疗费用资料进行审核并上报监管部门，做到审核前移，从源头堵塞漏洞。加强内控管理，稽核审计部门定期对结算流程、医保政策执行情况进行监督，强化责任意识与风险意识。
关于“加大打击力度”的建议。自成立医保局以来，我们高度重视医保基金安全工作，始终将基金监管工作作为一项重中之重的政治任务来抓，持续保持打击欺诈骗保高压态势。目前的打击欺诈骗保工作主要从以下几个方面开展：一是整合医保基金监管资源。为严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，我局联合公安、卫健等部门成立了打击欺诈骗保专项整治行动工作领导小组，加强对全市打击欺诈骗保工作的组织领导。按照分级管理和属地管理相结合的原则，在全市推行基金监管网格化管理，明确各级医保部门的监管对象以及监管职责，确保监管对象监督不缺失，责任不缺位，监督检查无盲区。二是重拳惩治欺诈骗保行为。连续开展了“医保清风”专项整治、“医保清风”专项整治“回头看”、医保基金集中整治等专项行动，重点治理医药机构医保违法违规行为。组织医保定点医药机构开展医保违法违规行为自查自纠，要求其对查摆出来的问题制定整改措施，明确整改责任，逐个问题解决销号。组成联合检查组对医保定点医药机构开展专项检查，对检查中发现的诱导住院、虚记费用、虚假检查、串换项目等违法违规问题进行严肃处理，健全监管措施，惩治欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效运行。三是建立协同机制，形成监管合力。联合公安、卫健、市场监管、审计等14个部门成立了市医保基金集中整治协调小组，建立综合监管协同工作机制，加强信息共享、联合行动和联合惩戒。加强与纪检监察部门的联动，安排人员配合“清廉医保”行动，共享医保全量数据，开展大数据分析。完善医疗保障领域问题线索移送规则，实现部门间联合执法、“一案多查”“一案多处”，去年全市医保部门移送公安机关案件线索11条、纪检监察机关6条、卫健部门8起，促进了防范和打击欺诈骗保监管工作持续提质增效。今年我们将继续开展医保基金集中整治“回头看”行动，持续保持打击欺诈骗保高压态势，打赢基金监管“持久战”。
关于“加强法纪教育”的建议。医保部门通过开展集中宣传月活动、日常宣传，宣传解读医保政策法规，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，同时加强医保部门人员管理教育，提升医保队伍素质能力。一是开展医保基金集中宣传月活动。通过电视、报纸、网络、手机终端等多种渠道，结合实际采取“进医院、进药店、进社区、进农村”等多种方式开展医保基金集中宣传月活动。发放各类宣传资料、海报，医保政策宣传小册子，制作展板，播放普法小视频，悬挂横幅标语，动员全市医药机构在电子显示屏上滚动播出宣传标语、张贴定点医疗机构使用医保基金十严禁、个人使用医保基金五不可和举报电话。平时在医保部门官网、微信公众号上发布医保政策法规、通知公告，进行政策解读，通过正确的引导，让人民群众了解如何安全使用“救命钱”。二是加强医保部门人员管理教育。通过开展多方面、多渠道的人员教育和培训，全面提升医保队伍履职尽责的能力和水平。积极开展党史教育，进行专题授课，教育工作人员遵规守纪，自觉筑起拒腐防变的心理防线。同时全面加强廉政警示教育，坚持抓在经常、严在平时，不断提高按程序办事、按政策落实和依法行政的能力水平。
最后，感谢您对医疗保障工作的关注和关心。希望您一如既往地支持和监督我市医疗保障事业的发展。
岳阳市医疗保障局
2022年5月13日
承办负责人：胡晓华
承办人及联系电话：刘祥兵 13786083968