岳医保字〔2022〕003号A类 同意公开
张壮军代表：
您好！您的《关于加快建设湘鄂赣省际区域医疗中心的建议》收悉，我局党组高度重视，召开专题会议进行研究，现答复如下：
一、关于加大医保市级统筹工作力度
2020年4月27日，市政府办印发了《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》，为加大市级统筹力度，2021年4月28日，我局会同市财政局、市税务局，以2012年发布的《岳阳市社会医疗保险实施办法》和《岳阳市社会医疗保险实施细则》为基础，整合国家和省市现行医保政策，结合我市实际情况，印发《岳阳市基本医疗保险市级统筹实施细则》，将碎片化的城乡居民医保和职工医保政策，全部梳理集成于《实施细则》，进一步统一了全市医疗保障待遇政策，规范了医保经办流程。
二、关于推进分级诊疗工作
一是通过医保支付方式改革推动分级诊疗。医保部门高度重视医保支付方式改革工作，重点推进按病种、区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）等支付方式改革工作，
以岳阳市人民政府办公室的名义印发了《岳阳市医保基金区域点数法总额预算和按病种分值付费改革（DIP）工作方案》，成立全市改革工作组及其办公室，设置了工作专班，引入了第三方服务机构。先后召开DRG/DIP支付方式改革三年行动改革启动电视电话暨现场培训会、全市医保工作暨DIP付费方式改革动员部署会议等有关DIP工作的改革大会。开展了多层级、多轮次的DIP系列培训，要求第三方服务机构对全市所有二级及以上医疗机构的三年历史基础数据进行收集整理和质量控制，整个工作正有序推进中。DIP支付方式改革基本完成后，可充分发挥医保购买服务的作用，有效规范诊疗行为，引导医疗资源合理配置，利用经济杠杆实现分级诊疗。
二是积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入医保定点范围。全市定点医疗机构中社区及基层医疗卫生机构（一级医院及以下）占比超过95%，医保部门还明确规定参保人员必须选择1至2家社区或基层医疗机构作为就诊医疗机构。
三是实行医保差别化报销政策。适当提高了基层医疗卫生机构医保报销比例，合理引导就医流向。通过起付线和报销比例的控制，引导轻症患者在社区医院、乡镇卫生院和一级医院等基层医疗机构就医，康复患者向下级医院转诊。如：居民医保，从社区医院到三甲医院，起付线由200元递增到2300元不等，报销比例由90%递减到60%。同时，为了鼓励康复治疗人员向下级医院转诊，规定由高等级医院向下级医院转诊的患者，不收转诊的起付线。而且规定一个年度内多次住院的居民，年累计起付标准2300元封顶。
四是建立门诊统筹制度和家庭医师签约制度。通过增加参保人员与乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）医师的接触率，建立参保人员与基层医师和家庭签约医师的纽带，提高相互之间的信任度，引导参保患者有病首先找基层医师和家庭签约医师咨询就诊，利用专家对患者进行合理分流。
五是积极配合卫健部门开展分级诊疗。我们将根据卫健部门推出的分级诊疗新措施，结合医保工作的实际，积极配套做好医保支持分级诊疗的工作。
三、关于异地就医工作
为方便参保群众异地就医，近年来国家局、省局不断完善异地就医管理政策，简化优化备案流程，为群众提供便利服务。
一是全面实现跨省异地就医住院费用直接结算。目前，跨省异地就医住院费用直接结算工作已全面开展。全国所有省份、所有统筹地区，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医住院费用直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。
二是不断推进门诊费用跨省直接结算工作。近三年来，国家、省局一直在探索普通门诊费用跨省直接结算，规范和明确了门诊费用跨省直接结算的流程和规程，今年省、市政府将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算与门诊费用跨省直接结算列入了省、市重点民生实事任务，经努力，目前我市每个建制县市区均已实现至少1家医疗机构的门诊费用跨省直接结算工作，五个门诊慢特病治疗费用跨省直接结算目前已基本完成其疾病诊断的赋码贯标工作，相关正在抓紧推进中。
张壮军代表，您的提案内容丰富，针对性强，对我们工作很有参考价值，特别是“尽量控制非医疗技术原因的异地就医，减少我市医保资金外流”这一观点，的确在客观上有助于提升我市医保基金的使用效率。
今年省政府在《关于印发2022年真抓实干督查激励措施的通知》中正式将医保部门列为考核对象，省医保局随即印发了《湖南省2022年度医保管理服务真抓实干督查激励措施实施办法》，将加强异地就医管理服务纳入了对各级医保部门的考核要求，具体的考核细则又提出了“探索开展自助备案、免备案、备案代办等创新项目的，得1分”的强制要求，我局不宜再出台与国家、省优化便民服务的目标不一致的异地就医备案的相关限制政策，且难以通过省局信息平台的技术评审。
下一步，我们将认真思考对策，积极建议省医保局完善异地就医政策，进一步优化医疗保障公共管理服务，更好地保障参保群众医保权益，使人民群众有更多获得感和幸福感。
感谢您对医疗保障工作的关心。
岳阳市医疗保障局
2022年5月27日
承办负责人： 陈双平
承办人及联系电话：陈志宇 0730－8251561