岳医保字〔2022〕008号A类 同意公开
熊立辉代表：
您提出的《关于完善城镇农村居民医疗保险工作的建议》收悉。我局进行了认真的办理，现答复如下：
您的建议很有意义，充分体现了您对我市医疗保障工作的关心。根据您的建议，我们进行了专题调研，多方面了解情况，听取意见。
一、制定参保缴费优惠政策
2021年，市人民政府办公室印发了《岳阳市医疗救助实施细则》（岳政办发〔2021〕25号），明确了困难群众参保资助政策。对特困人员、重度残疾人、孤儿参加城乡居民医保的个人缴费部分通过医疗救助渠道全额资助；对城乡最低生活保障对象、事实无人抚养儿童参加城乡居民医保的个人缴费部分，通过医疗救助渠道给予定额资助；对建档立卡贫困户参加城乡居民医保的个人缴费部分，由各县（市区）根据脱贫攻坚规划统筹给予50%以上的资助；对边缘户参加城乡居民医保的个人缴费部分，由各县市区按照当地建档立卡贫困户补助标准的50%给予资助。对困难退役军人、困境儿童等其他困难群体参加城乡居民医保的个人缴费部分给予适当补助，具体标准由当地人民政府确定。
二、引入社会资金助残帮困
根据《岳阳市医疗救助实施细则》文件规定，医疗救助资金通过财政预算、福彩公益、社会捐赠等多渠道筹集，救助对象医保年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自付医疗费用按规定比例救助。住院医疗救助方面，第一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为9万元；第二类救助对象年度起付线标准为1500元，按照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7万元；第三类救助对象年度起付线标准为7500元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5万元。特殊门诊医疗救助方面，第一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7200元；二类救助对象起付线为1000元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额4000元；重特大疾病门诊医疗救助按照住院医疗救助标准执行。同时对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用再按照50%的比例进行再救助，再救助年度最高支付限额为2万元。2021年度，中央下达医疗救助补助资金预算10194.24万元，省级下达2038.12万元，地方下达2298.43万元，预算执行率为101.41%。2021年度全市医疗救助31.09万人次，资助金额达到11200.19万元。
三、推动“大病保”惠及民生
2021年度，为进一步提高城乡居民意外伤害保险和大病保险保障待遇，我市对城乡居民意外伤害保险和大病保险的筹资标准和保障范围进行提升和优化，切实满足人民群众多样化、多层次健康保障需求。将城乡居民意外伤害保险筹资标准提高到每人每年40元，年度最高支付限额提高到15万，同时将参保人员无第三意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的医保政策范围内合规住院医疗费用，以及经相关部门认定有第三方的意外伤害，按比例剔除应由第三方承担的金额后的医保政策范围内合规住院医疗费用，全部纳入城乡居民意外伤害保险支付范围。2021年12月，市医保局、市财政局、市卫健委、岳阳银保监局联合印发《岳阳市城乡居民大病保险实施细则》，筹资标准提高到每人每年75元，年度最高支付限额提高到40万元。同时引导中国人寿保险股份有限公司岳阳分公司为主承保单位，联合财信吉祥人寿、太平洋财产、太平洋人寿、中华联合5家保险公司，开发针对重特大疾病推出的年费138元、保额400万的普惠补充险“巴陵e惠保”，实现居民医疗保障总额提高到400万和保障范围扩大到医保目录范围外的“双提升”“双突破”，打破传统商业健康险对参保人健康状况、参保年龄等门槛和可报销病种的限制，有力减轻了群众对大病的负担，实现了商业补充医疗保险与基本医疗保险的无缝衔接，全面满足群众健康保障需求。
四、加大医保待遇政策宣传力度
近年来，我局认真组织各县市区医保部门运用视频短剧、宣传折页、宣传海报等载体，通过日常宣传与每年开展集中宣传月活动相结合，线上宣传与线下宣传相结合等方式积极开展了医保政策宣传工作。2021年平江县医保局制作的缴费宣传视频《他省下280元的教训太深刻了》和楼区医保局制作的“滕子京”系列参保政策宣传视频内容丰富、语言通俗、形式亲民，广受群众欢迎；平江县的宣传视频获得了全省医保系统参保缴费宣传视频展播评比活动的一等奖。通过不断提高的医疗保障待遇和广泛的政策宣传普及，我市基本医疗保险参保率持续提升，连续三年保持在95%以上。
五、多措并举强化基金监管
一是完善医疗服务价格。通过健全灵敏有度的价格调整机制，积极推动医疗服务价格动态调整监测评估工作，确保价格机制稳定运行。国家集采第一至五批药品218个品种和冠脉支架10个品种带量采购已经在我市落地，我市国家集采一至四批的平均完成率165.51%，冠脉支架带量采购完成率175.82%；进一步取消医用耗材加成，对856项医疗服务价格进行调整，平均上调13%；新增医疗服务价格项目51个；新增胃息肉等54个单病种，按病种收付费达160个。二是启动DIP支付方式改革。结合我市医疗卫生体制改革，启动医保基金区域点数法总额预算和按病种分值付费改革，通过成立工作专班、开展多轮培训、选择全市30家二级以上医疗机构实施等方式，有效解决当前普遍存在的过度用药、过度诊治、过度检查等问题，分级诊疗推进更加有序，医疗服务质量持续提升。三是全面加强基金风险管控。市医保局认真履行部门主体责任，全面加强医保基金监管，2021年度开展打击欺诈骗保挪用贪占医保基金集中整治行动，全市医保部门共立案查处149起，暂停医保协议10家、解除医保协议31家，移送公安机关、纪检、卫健案件线索28条，追回医保基金损失及处罚金4504.85万元。其中市本级立案查处31起，挽回基金损失1429.84万元。
六、加大征缴实现全覆盖目标
根据《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）和省医保局、省财政厅等7部门联合印发的《关于做好2022年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》（湘医保发〔2021〕31号）要求，2022年城乡居民医保的筹资标准为930元/人，其中个人缴费为320元/人，各级财政补助提高到610元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.91:1。2021年11月，我市建立了《基本医疗保险基金运行风险预警制度》，在全市开展2021年城镇职工医保和城乡居民医保基金运行情况分析。经分析发现，临湘市、华容县、湘阴县基金支付能力不足三个月，存在运行风险。市政府分别向临湘市、华容县、湘阴县下达了《医保基金运行风险预警通知》，责令当地政府落实属地责任，全面化解风险。不断加大征缴力度，提高参保率，才是维持基金安全运行的基础。截至2022年3月底，2022年我市基本医疗保险参保5113757人，其中城乡居民参保4547241人，职工参保566516人，按5051922常住人口计算，我市2022年度参保率为101.22%。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2022年6月13日
承办负责人： 李大立
承办人及联系电话：宾 黎 0730－8251753