岳医保字〔2022〕009号A类 同意公开
徐云汉代表：
您提出的《关于城乡居民医保征缴面临的问题与建议》我局已收悉，并进行了认真的办理，现答复如下：
您的建议很有意义，充分体现了您对我市医疗保障工作的关心。根据建议，我们进行了专题调研，多方面了解情况，听取意见。
一、医保个人缴费标准逐步提高的原因
您提到的农村居民医保个人缴费标准2003年为每年10元，是我国新农合2003年试点起步阶段的个人缴费标准，当时是我国居民医保制度探索时期的一个特殊时期，并不具有代表性，而2007年全国启动的城乡居民基本医疗保险更符合实际情况。我市于2008年全面启动城镇居民基本医疗保险，缴费标准根据年龄、群体等其他特殊群体确定个人筹资标准。2016年国家要求整合城镇居民医疗保险和新型农村合作社医疗制度，我市2016年9月启动整合城乡居民医保工作，按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，坚持统筹兼顾和协调联动，整合城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度。2017年全面
统一了我市城乡居民筹资标准和待遇政策，2017年个人缴费标准为150元每人每年。根据国家医保局、财政部、国家税务局《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）文件要求，今年我市居民医保个人缴费标准为320元每人每年。医保个人缴费标准逐步提高的原因如下：
一是社会经济水平在逐步提高。随着社会经济的不断发展，居民购买力水平不断提高，同时物价水平也在逐年上涨。2007年我国人均购买力平价为6830美元，到2020年我国人均购买力平价为17080美元，比2007年增长了150%。相较而言，医保个人缴费从2007年至2022年仅增长了113%。二是医疗费用不断攀升。根据国家卫健委公开数据，2007年全国卫生总费用10966亿元，人均卫生费用828元；2020年，全国卫生总费用增加到了72306.4亿元，人均卫生总费用增加到了5146.4元，比2007年人均上涨了5倍多。相较而言，医保个人缴费的增长是比较慎重的。三是医疗保障水平持续提高。近年来，城乡居民医保的保障待遇越来越好，医保目录中已有2800余种药品，甚至涵盖了很多临床必需、价格昂贵的创新药；很多重大疾病报销比例较2007年提高了很多；门诊保障也从无到有，并在逐步提高标准，一些特殊病、慢病也纳入了门诊报销。
综上所述，医保个人缴费标准是经过科学论证，为了保障参保居民自身利益而设定的，且在个人缴费的同时，各级财政还会对每名参保城乡居民每年配套补贴，2022年为610元/人。
二、居民医保征缴和特殊人群减免政策
您提出的“探索建立城乡居民养老保险和基本医疗保险‘捆绑’缴费机制”的建议十分具有建设性，可以预见，一旦实行将会有效提高城乡居民基本医保参保率。目前，我市社会保险征缴职能已从医保部门划转到了税务部门，因此需要税务部门进行推动。我们将会向税务部门反馈您的上述建议，积极协助税务部门研究此项建议，助力医保征缴工作的开展。
根据《岳阳市医疗救助实施细则》（岳政办发〔2021〕25号）规定，对特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童和重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助，对最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象给予50%的资助。在集中缴费期对上述对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分。
根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅下发的《湖南省医疗保障待遇清单制度》（湘医保发〔2021〕47号）文件规定“特殊人群保障政策由国家在基本医疗保障制度基础上统一制定，各地不得根据职业、年龄、身份等自行出台特殊待遇政策”。所以，您建议对达到一定年龄标准的老年人实施医保个人缴费减缴或免缴的建议，与《湖南省医疗保障待遇清单制度》规定不符，在市级层面难以实现。我们将向上级反映，建议国家和省级出台新的医保政策时充分考虑，切实提高老年群体医疗待遇保障。
三、落实门诊待遇政策
门诊待遇政策符合当前居民就医需要，可以为广大患者提供方便、有效的门诊医保报销服务，是落实以人民为中心的发展理念。当前岳阳市城乡居民门诊政策有三种，一是两病普通门诊，两病指高血压和糖尿病，两病患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具符合用药范围规定降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压最高支付360元/年，糖尿病患者每年最高支付限额600元/年。二是普通门诊统筹，参保居民在协议基层医疗卫生机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，一个年度内最高支付400元/人。三是特殊病种门诊，城乡居民特殊病种43个，在年度最高支付限额内，特殊病种门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%以上。
四、完善住院审核制度，强化基金监管
为完善住院审核制度，加大对过度医疗的打击力度，我们主要抓好了以下两个方面的工作：
（一）加强付费方式改革。我们积极开展了服务协议签订、单病种付费、DIP付费方式改革等。特别是DIP付费方式改革，将极大的防范和减少过度医疗的发生。DIP是区域总数法总额预算和按病种分值付费的简称，是一种中国原创的支付方式。它是以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，较为客观的拟合成本、计算分值、结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。岳阳市人民政府办公室印发了《岳阳市医保基金区域点数法总额预算和按病种分值付费改革（DIP）工作方案》，成立全市改革工作组及其办公室，设置了工作专班，引入了第三方服务机构。我市先后召开了DRG/DIP支付方式改革三年行动改革启动电视电话暨现场培训会、全市医保工作暨DIP付费方式改革动员部署会议；先后组织开展了岳阳市医疗保障和医药服务能力提升年DIP系列培训会和DIP业务知识在线培训，包括三年行动计划电视电话会议首场培训。在前三次培训的基础上，又针对医疗机构提出的问题召开了岳阳市医疗保障局DIP业务知识在线培训，要求第三方服务机构对全市所有二级及以上医疗机构的三年历史基础数据进行收集整理和质量控制，改革工作正有序推进中。
（二）强化医保基金监管。自成立医保局以来，我局高度重视医保基金安全工作，始终将基金监管工作作为一项重中之重的政治任务来抓，持续保持打击欺诈骗保高压态势。一是整合监管资源，形成监管合力。在巩固2020年“医保清风”专项治理工作成果的同时，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，成立了医保、公安、卫健等部门分管负责人为成员的打击欺诈骗保集中整治行动工作领导小组，在全市推行基金监管网格化管理。二是强化日常监管，保障基金安全。联合市卫健委抽调32名业务骨干组成联合检查组，按照“双随机，一公开”，采取交叉检查的方式对全市32家基层医疗机构和民营医院进行“回头看”现场检查。组织43名业务骨干对全市12个医保经办机构风险排查整治工作进行全面复查督导。三是突出集中整治，确保震慑效果。制定《岳阳市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治实施方案》，采取定点医药机构自查自纠与飞行检查相结合等方式，对医药机构进行了全面排查，飞行检查医保经办机构12家、定点医药机构44家。2021年，全市通过自查和排查，发现各类问题线索1663条，立行立改1324条，立案查处149起，暂停医保协议10家、解除医保协议31家，移送公安、纪检、卫检部门案件线索28条，追回医保基金损失及处罚金4504.85万元。其中，市本级立案查处31起，挽回基金损失及处罚金1429.84万元。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。希望您一如既往地支持和监督我市医疗保障事业的发展。
岳阳市医疗保障局
2022年6月13日
承办负责人： 李大立
承办人及联系电话：宾 黎 0730－8251753