2014年9月11日，岳阳市港旺装卸运输有限公司对停靠在岳阳城陵矶港务有限责任公司11号货运码头的“国盛8999”号货船进行装卸作业过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失75万元。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，2014年9月22日，市人民政府批准，成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市地方海事局（市港口航务管理局）组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查和调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理意见和事故防范措施的建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
岳阳市港旺装卸运输有限公司基本情况
岳阳市港旺装卸运输有限公司成立于2009年5月26日，该公司《营业执照》注册号为：430600000050083（S），住所：岳阳市城陵矶港务局院内，法定代表人：易美良，注册资本：人民币51万元整，公司类型：有限责任公司，经营范围：搬运装卸服务（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可开展经营活动），有效期；2009年5月26日至2019年5月25日。
（二）合同签订情况
2014年3月31日，岳阳市港旺装卸运输有限公司（乙方）与岳阳城陵矶港务有限责任公司（甲方）签订了《港口装卸业务承包合同》，该合同规定：甲方将港口装卸业务发包给乙方，内容包括港口所有码头前沿的装卸车船，货场内搬运业务，铁道上装卸车皮（含相关辅助工作），场地清理工作及港口指派的其他劳务。乙方承包甲方的港口装卸业务的期限为：2014年4月1日至2015年3月31日。甲方仓储公司作为与乙方的对口单位，具体的生产任务的安排由甲方仓储公司负责。同时，岳阳市港旺装卸运输有限公司（乙方）与岳阳城陵矶港务有限责任公司（甲方）签订了《安全合同》，《安全合同》作为《港口装卸业务承包合同》的附件，与之具有同等法律效力，并与主合同同时生效、终止。该合同规定：乙方是本项承包合同中责任主体，安全全面负责；乙方健全安全组织机构，建立安全生产责任制，制定健全的安全生产规章制度，制定生产安全事故应急求援预案，配备必要的安全生产管理人员和劳动保护用品，严格执行甲方相关的规章制度；乙方应服从甲方的安全管理。
（三）企业安全管理情况
岳阳市港旺装卸运输有限公司法定代表人易美良是公司安全生产第一负责人，公司有三名安全员：熊四平、张增元和李万年，三名安全员轮流倒班，对码头进行安全巡查。公司下设施工作业队长全面负责本作业队的安全生产，对队内员工的安全生产负有综合管理职责。
二、事故发生经过及应急处置情况
2014年9月11日20时10分，岳阳市港旺装卸运输有限公司装载机驾驶员李云接到公司法定代表人易美良的电话，要求李云赶到岳阳城陵矶港务有限责任公司11号码头驾驶装载机到“国盛8999”号货船上进行清舱作业。20时30分，岳阳市港旺装卸运输有限公司施工队长曾书来接到岳阳城陵矶港务有限责任公司的值班电话要求曾书来组织作业人员配合装载机对“国盛8999”号货船进行清舱作业。20时40分，李云到达指定的11号码头趸船，码头上的吊车将李云驾驶的装载机吊入“国盛8999”号货船的前舱内，李云从货船右侧船舷的梯子下到前舱底部驾驶装载机清理船舱，将舱内的铁矿粉推到一起便于吊车抓斗卸货。21时，曾书来组织的作业人员抵达11号码头，曾书来安排作业人员李望月、李基树两人进入“国盛8999”号货船配合装载机进行清舱作业。李云在货船前舱底部靠船头的舱壁内清理完毕，开始清理右舷舱壁的时候，李望月、李基树两人将手中铁锹扔到前舱的矿粉上后，依次下到了货船前舱底部。李望月先下到舱底，在前舱靠船头的舱壁进行清舱，两分钟后，李基树也下到舱底，从装载机的右侧经过向船头走，此时李云驾驶装载机贴着船右舷舱壁进行清舱，装载机前行了一段距离把一斗铁矿粉集中好后正在倒车，将车左侧后方弯腰拾捡铁锹的李基树撞倒。李望月直起身来看到李基树倒在地上后赶紧大喊，李云停下装载机回头看到李基树受伤倒地，赶紧下车拨打了120急救电话，然后又打电话给岳阳市港旺装卸运输有限公司法定代表人易美良。打完电话后，李云还测了一下李基树的脉搏，此时发现李基树还有轻微的脉搏。易美良打电话给公司当班的安全员熊四平，当时熊四平正在码头的铁路道口对货物的装卸进行安全管理。易美良要求熊四平赶到岳阳城陵矶港务有限责任公司的转盘那里接急救车，同时易美良也紧急赶往事故发生现场。21时30分，岳阳市广济医院的急救车赶到了现场，随行的医护人员对李基树进行检查后宣布李基树因伤势过重死亡。长江航运公安局岳阳分局城陵矶派出所的民警接警后赶到了现场并对现场进行了勘察，派出所又请来了法医对李基树的死亡进行了法医鉴定，同时将装载机驾驶员李云的静脉血送去相关机构对血液酒精含量进行检测，检测结果显示，李云的血液酒精含量为0。事故发生后，岳阳市港旺装卸运输有限公司于2014年9月15日与李基树的家属达成了赔偿协议，一次性赔偿金额为人民币71万元。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、岳阳市港旺装卸运输有限公司装卸作业人员李基树，违反岳阳市港旺装卸运输有限公司制定的《装载机清舱安全管理规定》第五条、第六条规定，在没有主动与装载机驾驶员进行信息互动的情况下，自行走到装载机后方导致被装载机撞倒，是事故发生的直接原因之一。
2、造成事故的装载机左侧反光镜在事故发生当晚的作业中因贴近舷壁清理作业被挤压碎裂，导致驾驶员李云无法观察到左侧后方李基树的行为，倒车时将李基树撞倒，是事故发生的另一直接原因。
（二）间接原因
1、岳阳市港旺装卸运输有限公司安全生产管理不力，没有督促作业人员严格执行本单位制定的《装载机清舱安全管理规定》等安全生产规章制度，作业人员安全意识淡薄，违章作业导致被倒车的装载机撞伤，是事故发生的重要原因。
2、岳阳市港旺装卸运输有限公司现场安全管理不到位，在装载机与作业人员共处同一作业区域时没有按照公司制定的规章制度安排现场指挥人员，装载机驾驶员和现场作业人员没有建立有效的信息互动，驾驶员对周边环境观察不仔细，在不知道现场作业人员位置的情况下盲目倒车撞伤作业人员，是事故发生的另一重要原因。
（三）事故性质
经调查分析认定：岳阳市港旺装卸运输有限公司“9·11”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）不予追究责任人员
李基树，男，52岁，岳阳市港旺装卸运输有限公司装卸工人，违反岳阳市港旺装卸运输有限公司制定的《装载机清舱安全管理规定》，在没有与装载机驾驶员进行信息互动的情况下，自行走到装载机驾驶员视觉死角导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）追究责任人员
1、李云，男，23岁，岳阳市港旺装卸运输有限公司装载机驾驶员，驾驶装载机倒车作业时未发现位于后方的李基树，导致装载机撞上李基树致其死亡，对事故发生负有直接责任，建议由岳阳市港旺装卸运输有限公司依据企业内部规定给予其相应处分。
2、曾书来，男，48岁，岳阳市港旺装卸运输有限公司施工队队长，全面负责本施工队的安全生产，督促作业人员严格遵守本企业安全生产规章制度不力，对本起事故发生负有重要责任，建议由岳阳市港旺装卸运输有限公司依据企业内部规定给予其相应处分。
3、易美良，男，52岁，岳阳市港旺装卸运输有限公司法定代表人，负责公司全面工作，督促落实公司各级人员的安全生产责任制不力，对事故发生负有领导责任，责成易美良本人向市安监局写出书面检查。
（三）对责任单位的处理意见
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，建议由市安监局对岳阳市港旺装卸运输有限公司给予罚款的行政处罚。
五、事故防范措施建议
（一）岳阳市港旺装卸运输有限公司要落实安全生产责任制，加强对作业人员的安全管理，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，坚决杜绝违章作业。
（二）岳阳市港旺装卸运输有限公司要加强夜间作业的现场管理和监护，夜间作业时施工队负责人要严格落实好现场安全措施后方可开工。
（三）岳阳市港旺装卸运输有限公司要组织各施工队之间、施工队与作业机械驾驶员之间的沟通，人机处于同一区域作业时要加强作业人员与作业机械驾驶员的信息互通，要明确现场指挥人员后作业机械才能开始作业，禁止作业机械无人指挥作业。
岳阳市港旺装卸运输有限公司“9·11”车辆伤害事故调查组
2014年10月10日
责任编辑：安监局