附件1

工业资源综合利用先进适用技术装备申报书

技 术 名 称：

申 报 单 位：

所 属 范 围： □工业固废 □再生资源

填 报 日 期：

工业和信息化部节能与综合利用司编制

申报单位基本情况

单位名称
单位地址
法人代表
联系方式
联系人
联系电话
电子邮箱
传真（含区号）
单位性质
注册时间
注册资产（万元）
总资产（万元）
固定资产（万元）
资产负债率
职工人数
工程技术人员人数
近3年经营情况	主营业务	销售收入（万元）	利润（万元）
2013年
2014年
2015年
申报单位实施推广能力及方式（包括承担设计、组织实施、技术配套、后续服务等）

技术装备情况

（一）基本情况

技术装备名称
适用领域
技术水平	1. 国际领先；2. 国际先进；3. 国内领先；4. 国内先进
研制时间	年 月 至 年 月
产业化应用的时间	年 月	连续正常

运行时间	年
专利	申请号
申请日期
授权号
专利类型
批准日期
有效日期
其它知识产权证明文件
获奖情况	时间	奖励名称及等级	授奖部门
已列入的国家、省（部）级推广计划	计划名称	计划管理部门	计划年度
是否纳入其他目录	□是（曾纳入其他目录名称、年度： ） □否
技术整体描述（包括基本原理、工艺路线、技术核心、推广的意义和必要性、市场前景等）

（二）技术指标
主要技术指标描述（包括工业固体废物综合利用量、综合利用效率及能耗、水耗、污染物排放、产品的检验指标等）

（三）经济指标（综合利用规模： 吨/年）

总 投 资	万元	其中:设备投资	万元
运行费用	万元/年	设备寿命	年
经济效益	万元/年	投资回收年限	年
其它经济效益说明
（四）环境社会经济效益说明

（五）国内外同类技术比较

从技术先进性、经济性、环保水平、管理水平等方面进行对比和说明。