附件1

道路危险货物运输从业人员从业资格考试申请表

姓 名
性 别
学 历
（相片）
住 址	（电话）
工作单位	（电话）
身份证号
培训单位
原从业

资格证件号
驾驶证准

驾车型
初领驾驶证日期	年 月 日
申请类别	剧毒化学品道路运输驾驶员□

爆炸品道路运输驾驶员(

放射性物品道路运输驾驶员□

道路危险货物运输驾驶员□	剧毒化学品道路运输装卸管理人员(

爆炸品道路运输装卸管理人员□

放射性物品道路运输装卸管理人员□

道路危险货物运输装卸管理人员□	剧毒化学品道路运输押运人员□

爆炸品道路运输押运人员□

放射性物品道路 运输押运人员□

道路危险货物运输押运人员□
材料清单	身份证明原件□ 身份证明复印件( 学历证明原件□ 学历证明复印件□

危险货物运输培训证明□ 驾驶证原件□ 驾驶证复印件□

道路旅客运输从业资格证原件□ 道路旅客运输从业资格证复印件□

道路货物运输从业资格证原件□ 道路货物运输从业资格证复印件□

无重大以上责任事故记录证明□ 全日制驾驶职业教育学籍证明□
承 诺

本人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任

本人签字： 日期：

考试记录	成 绩	考 核 员	考 核 员	备 注
考试成绩及考核员签名见成绩单
交通运输

主管部门

意见

（盖章）

年 月 日

从业资格证件发放	发放人（签字）
日期
领取人（签字）
日期