附件2

岳阳市科技计划项目验收申请表

（通用）

项 目 编 号 ：

项 目 名 称 ：

申 请 验 收 单 位 ： ( 盖 章 )

申 请 验 收 日 期 ： 年 月 日

岳阳市科学技术局

二○二五年制

一、基本信息

1.项目概况

完 成 单 位	单位名称
联系人
电 话
邮政编码
电子信箱
通信地址
项目起始时间
项目完成时间
验收形式
验收时间
验收地点

成果形式

(可选多项)
1.论文论著 2.研究(咨询)报告 3.新产品(或农业新品种)

4.新工艺 5.新材料 6.新装置 7.技术标准

8.专利 9.其它

成 果 水 平

( )	1.国际领先 2.国际先进 3.国内领先

4.国内先进 5.市内领先 6.其它
专利申请(件)	发明
实用新型
外观设计
专利授权(件)	发明
实用新型
外观设计

发表论文(篇)
出版科技著作	(部)	制定技术标准	(个)
新 产 品	(个)	农业新品种	(个)
建成新装置	(套)	新 工 艺	(项)
2.项目负责人情况

姓 名	性别	出生年月	专 业	学 历	职 称	联系电话
3.项目研发人员情况 单位：人

项目研发人员总数
其中：高级职称
其中：博士
中级职称
硕士
4.项目实际到位经费情况 单位：万元

项目总经费	国家拨款	省科技厅拨款	市科技局拨款	自筹

(含贷款)	其它
5.项目经费支出情况 单位：万元

合 计
5.租赁费
1.设备购置费
6.差旅费
2.能源材料费
7.鉴定、验收费
3.试验外协费
8.管理费
4.资料、印刷费
9.其他费用
6.项目累计经济效益

新增产值(万元)
新增销售额(万元)
新增利税(万元)
出口创汇(万美元)

二、目标任务完成情况

(包括解决的关键技术、创新点；主要技术与经济指标完成情况；项目实 施的绩效)

附件：1.工作总结 份；
2.主要技术资料 份；
3.其它材料目录。
三、项目主要参加人员名单

姓名	性别	出生 年月	技术

职称	学历	工作单位	承担的主要研究任务	本人 签名

四、项目实施单位意见

单位(盖章)

年 月 日

五、项目推荐单位意见

单位(盖章)

年 月 日

六、项目主管科室意见

负责人签字：

年 月 日

七、综合绩效评价专家组名单

姓 名	工 作 单 位	所学

专业	现从事 专业	职务/职称	本人签名

八、验收意见

负责人签字：

验收人员签字：

年 月 日
九、市科技局意见

负责人签字：

年 月 日