附件4

岳阳市科技计划项目验收申请表

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：

： （盖章）

： 年 月 日

岳阳市科学技术局

二○二二年制

一、基本信息

1. 项目概况

完

成

单

位	单位名称
联系人
电 话
邮政编码
电子信箱
通信地址
项目起始时间
项目完成时间
验收形式
验收时间
验收地点
成果形式

（可选多项)	(论文论著 (研究(咨询)报告 (新产品(或农业新品种)

(新工艺 (新材料 (新装置 (技术标准 (专利(其它
成 果 水 平	(国际领先 (国际先进 (国内领先

(国内先进 (市内领先 (其它
专利申请（件)	发 明
实用新型
外观设计
专利授权（件)	发 明
实用新型
外观设计
发表论文（篇）

出版科技著作	（部）	制定技术标准	（个）
新 产 品	（个）	农业新品种	（个）
建成新装置	（套）	新 工 艺	（项）
2.项目负责人情况

姓 名	性别	出生年月	专 业	学 历	职 称	联系电话
3.项目研发人员情况 单位：人

项目研发人员总数
其中:高级职称
其中:博士
中级职称
硕士
4.项目实际到位经费情况 单位：万元

项目总经费	国家拨款	省科技厅拨款	市科技局拨款	自 筹

（含贷款）	其 它
5. 项目经费支出情况 单位：万元

合 计
5.租赁费
1.设备购置费
6.差旅费
2.能源材料费
7.鉴定、验收费
3.试验外协费
8.管理费
4.资料、印刷费
9.其他费用
6. 项目累计经济效益

新增产值（万元）
新增销售额（万元）
新增利税（万元）
出口创汇（万美元）
二、目标任务完成情况

（包括解决的关键技术、创新点；主要技术与经济指标完成情况；项目实施的绩效）
附件：1.工作总结 份；
2.主要技术资料 份；
3.其它材料目录。

三、项目主要参加人员名单

姓 名	性别	出生

年月	技术职称	学历	工作单位	承担的主要

研究任务	本人

签名
四、项目实施单位意见

单位（盖章）

年 月 日

五、项目推荐单位意见

单位（盖章）

年 月 日
六、项目主管科室意见

负责人签字：

年 月 日
七、综合绩效评价专家组名单

姓 名	工 作 单 位	所学

专业	现从事

专业	职务/职称	本人签名
八、验收意见

负责人签字：

验收人员签字：

年 月 日
九、市科技局意见

负责人签字：

年 月 日