附件6

岳阳市科技计划项目延期验收申请表

项目名称： 项目承担单位（盖章）：

项目编号
单位联系人
联系

电话
单位性质	1.企业 2.高校 3.院所 4.其它
项目

负责人
项目起始

时间
计划完成

时间
原计划验收时间
申请延期验收时间
验收方式	A 现场评审 B 结题验收
申请延期验收的理由：

项目负责人签字（签章）：

申请日期： 年 月 日
市科技局责任科室意见：

负责人签字： 年 月 日
市科技局领导意见：

负责人签字（签章）： 年 月 日