本人因受____________胁迫,于______年__月__日在____________登记结婚,该结婚违背本人意愿,现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下:
姓 名
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性 别
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男
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女
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出生日期
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常住户口所在地
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民 族
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国 籍
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文化程度
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职业
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现住址
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身份证件号
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结婚证字号
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联系方式:
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申请人:________________ ______年___月___日
撤销本人的婚姻,不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。
声明人: _________________ ______年___月___日
_________________ ______年___月___日
监誓人:_________________ ______年___月___日
(注:声明人签名须在监誓人面前完成)