医疗器械网络

销售类型*

                □ 自建类       ☑ 入驻类

联系人*

姓名

身份证件类型

证件号

电话

传真

电子邮件

王香

居民身份证

432927197911******

139****0480

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主  体

信  息

企业名称*

国药控股湖南维安大药房连锁有限公司岳阳店

住  所*

湖南省岳阳市岳阳楼区东茅岭路炮湾巷31号门面1楼和2楼(柴家山社区一网格)

社会信用代码*

91430602MA4L669W13

经营场所或生产场所*

湖南省岳阳市岳阳楼区东茅岭路炮湾巷31号门面1楼和2楼(柴家山社区一网格)

库房地址*

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主体业态（可多选）*

□医疗器械生产   □医疗器械批发

☑医疗器械零售   □医疗器械批零兼营

医疗器械生产（经营）

许可证或备案凭证编号*

湘岳药监械经营许20230042号

湘岳药监械经营备20190048 号

互联网药品信息服务

资格证书编号（自建类必填）

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经营范围*

新版第 III类医疗器械：14-注输、护理和防护器械；09-物理治疗器械；

新版第II类医疗器械：07；08；09；10；11；14；15；17-01；17-02；17-10；18-02；18-03；18-04；18-05；18-06；18-07；19；20；21；22；6840-体外诊断试剂(诊断试剂不需要低温冷藏运输贮存)

法定代表人*

周爱香

企业负责人*

李奇

网站信息

（自建类）

网站名称*

京东；京东到家；抖音电商；饿了么；美团网；百寿健康；国药健康商城；

网络客户端应用程序名

京东；京东到家；抖音-抖音电商；饿了么；美团网；美团外卖 APP-看病买药；国药健康商城;

网站域名*

***

网站IP地址*

***

服务器存放地址*

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非经营性互联网信息服务备案编号*

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电信业务经营许可证编号

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入驻医疗器械网络交易服务第三方平台信息（入驻类）

医疗器械网络交易服务第三方平台名称*

医疗器械网络交易服务第三方平台备案凭证编号*

抖音电商

(沪)网械平台备字(2022)第00002号

美团网

(京)网械平台备字(2018)第00004号

百寿健康

(粤)网械平台备字(2020)第00014号

国药健康商城

(沪)网械平台备字(2024)第00001号

京东到家

(沪)网械平台备字(2018)第00002号

京东

(京)网械平台备字(2023)第00013号

饿了么

(沪)网械平台备字(2018)第00004号

本单位承诺填报信息全部真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械网络销售活动。

                                                         法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

                                              年     月     日