各县市区卫生计生局，市直各医疗卫生单位，委机关各科室：
根据省里要求，各市州都要出台分级诊疗工作的实施方案，为确保实施方案更加科学，更具操作性，现特征求各地意见，请于12月30日（星期五）前，将意见建议反馈到市卫生计生委医改办（联系人，韩诗鹏，电话，8237530，手机，18773009191，电子邮箱：yywjwgxk@163.com)。
岳阳市卫生计生委医改办
2016年12月10日
岳阳市分级诊疗工作实施方案
（征求意见稿）
为加快建立分级诊疗制度，合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（湘政办发〔2016〕46号）精神，结合实际，制定以下实施方案。
一、总体要求
（一）指导思想。按照国家和省里深化医药卫生体制改革的部署要求，立足我市经济社会和医药卫生事业发展的实际，遵循医学科学规律，坚持以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提供系统性、连续性医疗服务为目标，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，综合运用医疗、医保、医药、价格等手段，加强政策引导，强化约束激励，建立转诊通道，构建协作机制，引导优质医疗资源下沉，构建以协同服务为导向的医疗服务体系，形成科学合理的就医新秩序，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及，确保城乡医疗保障制度的稳健运行。
（二）目标任务。2016年，启动分级诊疗工作试点，按照省里要求，完善各级各类医疗机构疾病诊疗目录和临床路径；到2017年，全面实施分级诊疗，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升；到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合我市实际的分级诊疗制度。
二、主要任务
（一）完善分级诊疗服务体系。
1、明确医疗机构诊疗服务功能定位。全市辖区内各级各类医疗机构均纳入分级诊疗管理体系。省市属三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，逐步减少普通门诊和常见病一般诊疗服务，三级中医医院利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症和疑难复杂疾病的中医诊疗服务，以及中医优势病种的中医门诊诊疗服务。省市属三级医院主要提供部分急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，接收辖区内二级医院向上转诊的急危重症患者；其中三级专科医院可横向接收三级综合医院相关专科的疑难复杂疾病患者。二级医院主要提供辖区内常见病、多发病诊疗服务，接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；在一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院不能承担相应医疗服务功能的情况下，二级医院要承担其医疗服务功能。县级医院（含综合医院、中医医院、妇幼保健机构）主要提供县域内常见病、多发病诊疗服务，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务，接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下简称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急、疑难重症患者。逐步建立不同级别医疗机构的疾病诊疗目录，将服务功能定位具体化，为分级诊疗提供患者科学、合理、有序分流的依据。
2、加强基层卫生人才队伍建设。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提高全科医生、家庭医生医疗服务能力，引导全科医生到基层医疗卫生机构执业，不断优化城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室医生队伍。落实适合基层医疗卫生机构发展的全科医生培养、收入分配改革等政策措施。健全基层医疗卫生机构职称管理制度，在岗位设置方面向全科医生倾斜。完善基层医疗卫生机构绩效考核管理政策，调动基层医务人员积极性。对乡镇卫生院和社区卫生服务机构的医师实施轮岗培训，对新进入乡镇卫生院的本科毕业生进行为期3年的全科医学规范化培训，逐步实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生、城市全科医生签约服务率不低于30%的目标。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。
3、提高基层医疗卫生服务水平。通过政府举办或购买服务等方式，科学布局基层医疗卫生机构，合理划分服务区域，实现城乡居民全覆盖。大力推进全市基层医疗卫生机构标准化建设，对尚未达标的，通过积极争取中央预算内投资建设项目资金加大标准化建设力度，力争到2017年基层医疗卫生机构建设达标率≥95%。增加基层医疗卫生机构相关资源投入，重点支持人才培养引进、设施设备改善。着力提升中心乡镇卫生院急诊急救、二级以下常规手术、正常分娩等医疗服务能力。落实城市医师晋升中高级职称前到农村医疗机构服务1年的规定，通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业或定期出诊、巡诊。大力提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，有效发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室占同类机构的比例分别达到100%、100%、85%、70%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量的比例不低于30%。
4、增强县级公立医院综合能力。根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素，合理确定县级公立医院数量和规模。按照“填平补齐”原则，加强县级公立医院临床专科建设，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)等临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。县级中医医院重点加强内科、外科、妇科、儿科、针灸、推拿、骨伤、肿瘤等中医特色专科和临床薄弱专科建设，提高中医优势病种诊疗能力和综合服务能力。通过上述措施，力争将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
5、提升医疗资源整体利用效率。鼓励和支持市区部分二级医院转型为慢性病医疗机构或开展养老、康复服务，提供接续性医疗服务。推进建立全市病理诊断、影像检查、医学检验中心，向医疗卫生机构提供集中化检查检验服务。二级以上医院现有检查检验、消毒供应等资源，向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构、社会办医疗卫生机构开放。加强医疗质量控制和质量评价，引导医疗机构参加省级以上临床检验室间质评，进一步扩大临床检验结果互认项目和机构范围，推进医学影像检查结果互认，全面提升资源利用效率。
6、推进医疗卫生信息化建设。利用信息化手段促进区域医疗协同发展，实现电子健康档案和电子病历连续记录和不同医疗卫生机构之间信息共享，并探索建立基于区域人口健康信息平台的远程医疗服务体系。将远程医疗服务体系建设纳入区域卫生规划和医疗卫生机构设置规划，为发展远程医疗服务营造良好政策环境。提升远程医疗服务能力，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程诊断、远程培训、远程预约等服务，利用信息化手段促进优质医疗资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性，促进跨地域、跨机构就诊信息共享。充分发挥互联网、大数据等信息技术手段在分级诊疗中的作用。到2017年，远程医疗服务覆盖全部县级公立医院和80%以上的乡镇卫生院。
（二）构建分级诊疗模式。
7、建立稳定转诊渠道。以畅通向下转诊为重点，充分利用医疗联合体、对口支援等途径，建立绿色通道，形成相对稳定、紧密衔接的双向转诊渠道。规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务，有条件的地区可试行基本医保对象基层首诊制度，下调非基层首诊的报销比例10%-20%。未纳入建设体系的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，根据自身情况和地理位置至少与2家二级以上医院签订双向转诊协议。推进二级以上综合医院、专科医院、中医医院与康复医院、护理院等接续性服务机构建立横向转诊关系。力争二、三级医院向基层医疗卫生机构、慢性病医疗机构转诊人数年增长率在10%以上。
8、规范双向转诊管理。制定双向转诊管理制度，建立畅通有效的转诊程序。加强医疗、医保工作衔接，制定科学管理制度，严格落实差异化医保支付政策。上级转出医疗卫生机构要充分利用远程医疗、跟踪回访等形式加强对转出患者后续治疗、康复的指导。建立双向转诊沟通机制，要在市、县级医院建立双向转诊工作机制，具体负责双向转诊工作。各基层医疗机构要指定专人负责双向转诊管理。转诊时，必须征得患者同意并充分尊重自主选择权，按照就近、就能力、就需求转诊原则，落实转诊制度，履行转诊程序。对需要采取紧急措施的急危重症患者、急诊患者和术后复诊患者，以及65岁以上老年人、5岁以下婴幼儿、孕产妇、精神病、重大传染病、急性感染性疾病患者、居住地和医保统筹地区分离等情况，可以就近选择具有相应技术能力的医疗机构就诊。加快建设区域统一的双向转诊平台，逐步实行网上预约转诊、病案传送，并与医保经办机构信息网络互连互通，提供便捷高效服务。
9、不断优化转诊服务。建立不同层级医疗卫生机构之间的便捷转诊通道，为基层转诊患者提供优先就诊、检查、住院等便利。上级医院对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或者基层医疗卫生机构实施治疗。对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，通过制定和落实入、出院标准和双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的顺畅转诊。落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗-康复-长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。发挥三级医院在急危重症和疑难复杂疾病诊治方面的区域辐射和带动作用，逐步减少常见病、多发病和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，促进患者有序流动，提高运行效率。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病医疗机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。完善预约诊疗服务，推进医疗卫生机构与医保经办机构信息互联互通，鼓励上下级医疗卫生机构之间预约转诊。
10、开展病种分级诊疗。按照常见病、多发病和慢性病患者在基层医疗卫生机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在医院诊疗，康复期患者回基层医疗卫生机构诊疗的总体原则，确定分级诊疗病种范围，制定全市常见病分级诊疗目录，引导不同级别医院按分级诊疗目录开展诊疗服务。各县市区要按照省市诊疗目录作为分级诊疗试点病种范围，有条件的可根据医疗机构级别和服务能力细化分级就诊病种目录，引导群众分级就诊。市县级医院在规定的按病种收费病种(含中医优势病种)目录内确定不少于50种疾病按病种收费。对以外科手术为主要治疗手段的疾病，结合推进按病种收费改革，实现县域内诊疗。
（三）落实分级诊疗保障机制。
11、完善医疗资源合理配置机制。强化区域卫生规划和医疗机构设置规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。制定不同级别、不同类别医疗机构服务能力标准，通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付等激励约束措施，引导各级各类医疗机构落实功能定位。重点控制三级综合医院数量和规模，建立以病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养、工作效率为核心的公立医院床位调控机制，严控医院床位规模不合理扩张。三级医院重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。支持慢性病医疗机构发展，鼓励社会力量举办慢性病医疗机构，鼓励医疗资源丰富地区的部分二级医院转型为慢性病医疗机构。
12、组建多种形式的医疗联合体。按照就近联合、专科协作、兼顾传统合作关系的原则，依托三级综合医院和优势专科医院加强技术支撑和辐射，融合医疗服务、质量管理、学科建设、人才培养、流程优化、信息共享、精细管理等方面工作，促进诊疗技术规范化、服务同质化，通过整合资源提升品牌影响力。根据医疗机构不同特点组建以下三种形式的医疗联合体：一是采取协作方式组建综合性医疗联合体。在城市，原则上以行政区为范围，按照三级医院、二级医院、一级医院（或社区卫生服务中心）组建综合性医疗联合体。三级医院负责联系1—2家二级医院，同时管理本医院设置的以及所在辖区内就近的社区卫生服务中心，共同组建综合性医疗联合体。在农村，以县级医院为龙头，上联城市三级医院，下联乡镇卫生院、村卫生室，共同组建县域综合性医疗联合体。二是发挥专科优势组建专科性医疗联合体。专科性医疗联合体以市妇幼保健院和其他专科性医院为龙头，设有妇产科、儿科等县级医院为协作单位，组建全市妇产科、儿科等医疗联合体；以市中医医院为龙头，各县市区中医医院为协作医院，组建全市中医医疗联合体。三是公立医疗机构结对帮扶民营医疗机构。以妇产科、骨科、口腔科、皮肤科、医疗美容科为突破口，选择部分市级医院分别对口帮扶2—3家民营医疗机构开展试点，带动建设一批示范民营医院，规范和提高社会办医水平。在各种形式的医疗联合体内实行药品统一配备、统一使用。力争到2017年，全部社区卫生服务中心、乡镇卫生院均应与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，全市范围内实现医疗联合体全覆盖。
13、推进医保支付制度改革。强化医保基金收支预算，完善以按病种付费为主，按人头、服务单元等多种付费为辅的复合型付费方式，逐步减少按项目付费。探索高血压、糖尿病等慢性病按人头打包付费，到2017年，高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达到40%以上。继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。将符合条件的基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构按规定纳入基本医疗保险定点范围。加大医保政策向基层医疗卫生机构倾斜力度，提高基层医疗卫生机构门诊统筹、住院报销比例，拉开县以下基层医疗卫生机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例差距。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，医疗机构级别越低医保基金起付标准越低、报销比例越高，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，促进患者有序流动。规定病种（急诊、抢救除外）未经转诊到县级或城市二级以上医院就诊所发生的住院医疗费用，下调报销比例10%―20%，具体标准由各统筹地区根据实际确定。
14、健全医疗服务价格形成机制。对医疗服务价格实施结构性调整，合理设定医疗卫生机构的医疗服务价格，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上，提高诊疗、手术、护理、康复、中医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格，进一步拉开不同等级医疗卫生机构的医疗服务价格梯度，引导患者分流就诊，就近选择基层医疗卫生机构首诊。力争到2017年，居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例达到70%以上。
15、建立基层签约服务制度。充分利用社区卫生服务中心、乡镇卫生院及村卫生室的辖区就近服务优势，逐步完善团队签约服务制度，并引导居民或家庭自愿与签约医生团队签订服务协议。签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病及严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人为重点人群，逐步扩展到普通人群。明确签约服务内容和签约条件，确定双方责任、权利、义务及其他有关事项。根据服务半径和服务人口，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理。签约医生团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用主要由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。签约医生或签约医生团队向签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其他费用。探索提供差异性服务、分类签约、有偿签约等多种签约服务形式，满足居民多层次服务需求。慢性病患者可以由签约医生开具慢性病长期药品处方，探索多种形式满足患者用药需求。到2016年底，城市家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。到2017年，全市基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例不低于65%。
16、完善利益分配机制。通过改革医保支付方式、加强费用控制等手段，引导二级以上医院向下转诊诊断明确、病情稳定的慢性病患者，主动承担疑难复杂疾病患者诊疗服务，拓展和稳定基层医疗卫生机构收入来源渠道。完善基层医疗卫生机构绩效工资分配机制，向签约服务的医务人员倾斜。
17、加强绩效考核和监管。建立完善公立医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将机构功能定位实现情况、转诊标准和出入院管理落实情况、双向转诊制度实施情况等作为考核内容，将基层首诊率、平均住院日、转诊率、县域就诊率、群众满意度等纳入考核指标，考核结果作为财政投入、医保支付、负责人任职的重要依据。建立医疗服务信息公开制度，引导群众合理就医。进一步完善医疗服务行为和医疗质量监管机制，指导各级各类医疗机构加强医疗质量安全管理，保障医疗质量安全。
三、实施步骤
（一）全面启动实施分级诊疗工作。2016年，在组织平江县按照全省统一部署开展试点工作的基础上，做好全市全面启动分级诊疗准备工作。各县市区须要按照本方案要求，提前制定细化实施方案，建立工作机制，深入动员部署，完善政策措施，保障分级诊疗工作有效实施。
（二）不断完善的分级诊疗政策体系。2017年，全市全面落实分级诊疗工作，基本形成医疗卫生机构分工协作机制，推进优质医疗资源有序有效下沉，全面加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，进一步提高医疗资源利用效率和整体效益，着力提升基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例，建立更加合理规范的就医秩序。
（三）基本建立符合市情的分级诊疗制度。2020年底前，全市分级诊疗服务能力全面提升，保障机制进一步健全，基本构建布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
四、保障措施
（一）加强组织领导。各级要高度重视实施分级诊疗工作，将其作为深化医药卫生体制改革重点任务来抓，切实加强组织领导，完善工作机制，细化实施方案，强化保障措施，确保各项任务有效落实。各有关部门要明确职责任务，互相支持配合，形成推进合力。卫生计生部门负责对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为加强监管，完善双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入院、出院和双向转诊标准，按照上级要求，不断完善相关疾病诊疗指南和临床路径；建立完善对公立医院的绩效考核机制，引导公立医院认真落实分级诊疗制度。人力资源社会保障部门负责完善差异化医保支付政策，推进医保支付方式改革，健全绩效工资分配机制，会同卫生计生部门做好医疗卫生领域专业技术人才培养培训。财政部门负责落实财政补助政策。发改部门负责统筹协调医疗服务体系规划与建设、加强康复护理机构建设，完善医药价格政策，落实分级定价措施。其他有关部门要按照职责分工，建立完善相关政策措施，并认真抓好贯彻落实。
（二）强化督导检查。各级各有关部门要对实施分级诊疗工作进展情况和实际效果加强检测评估，建立工作调度、协调推进和定期通报制度，及时研究解决工作中遇到的困难和问题。要强化工作指导，根据要求有效组织实施。要健全督导机制，加大监督检查、责任追究力度，切实保障分级诊疗各项任务顺利完成。
（三）抓好宣传培训。要组织有关行政管理人员和医务人员开展相关政策培训，统一医务人员思想认识，引导建立科学合理的就医秩序。充分发挥媒体作用，广泛宣传实施分级诊疗工作的重要意义，重点解读有关政策措施，主动回应群众关切，全面提高公众知晓率，积极争取社会各界理解与支持。要对提升基层医疗卫生机构服务能力工作加大宣传报道力度，引导群众增强对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，自觉就近、优先选择基层医疗卫生机构就诊，营造全社会关心、参与分级诊疗工作的良好氛围。
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