2025年，市医保局持续以习近平法治思想为统领，深入贯彻落实中央、省、市关于法治政府建设的最新部署，紧扣《法治政府建设实施纲要（2021－2025 年）》收官要求，立足医疗保障高质量发展目标，将法治思维、法治方式贯穿基金监管、经办服务、政策落实全链条，推动法治医保建设从“基础筑牢”向“效能提升”跨越，从“规范运行”向“品牌深化”迈进。现将年度工作情况报告如下：

一、2025年法治政府建设工作举措及成效

（一）法治引领机制更健全，组织保障效能全面提升

一是压实党建法治融合责任。将法治政府建设纳入党组年度重点工作，完善“主要负责人牵头抓、分管领导具体抓、各科室协同落实”的工作格局。建立健全中心组学习习近平法治思想作为重大政治任务，把法治理论、法律知识的学习列入领导班子成员及党员干部学习的重要内容。严格议事规则和决策程序，坚持民主集中制。二是深化常态化学法机制。结合党支部会议、主题党日活动以及业务工作会议开展习近平法治思想、党的二十届四中全会精神、医保新法规专题学习，组织行政执法人员资格培训及考试1次，实现干部职工学法全覆盖、考试合格率 100%；邀请法学专家、法律顾问对一线执法骨干围绕复杂案件处置、新型法律适用等开展研讨，干部法治思维和实战能力显著提升。三是强化警示教育长效性。常态化开展警示教育，组织观看《严惩群众身边的“蝇贪”“蝇腐”》《反腐为了人民》、市纪委廉洁文化微短剧等警示教育片12场，覆盖党员干部350人次；赴岳阳市反腐倡廉警示教育基地开展现场教学，结合医保系统近年查处的违纪案例，开展“以案四促”警示教育，推动“身边事”警醒“身边人”。

（二）制度体系建设更完善，医保治理规范度持续提升

持续推进“双随机、一公开”监管机制，联合 12 个市直部门开展医保基金使用专项执法整治，以“严标准、硬措施、实成效”推进执法工作，2025年全市累计完成执法检查覆盖定点医疗机构 2967家、定点药店1482家、医保经办机构11家；作出约谈处理555家、行政处罚210起、暂停服务协议47家、解除服务协议288 家的执法决定；通过执法追回违规基金 6396.63万元，处以罚款2434.22万元，合计8830.85万元；移送纪检部门、司法机关、卫健、市场监管等单位执法线索 118 件，1人被依法留置处理，同步建立健全执法相关长效工作制度26个。

深化规范性文件精细化管理，建立 “起草 - 审核 - 发布 - 清理 - 评估” 全生命周期机制，2025 年完成规范性文件合法性审核1件，清理失效文件1件，文件合规性审查覆盖率、及时率均为 100%，确保医保政策合法合规、衔接顺畅。

完善行政执法制度体系，修订《岳阳市医疗保障行政执法程序与文书制作规范》，统一执法文书样式，优化重大行政处罚案件审理流程，全年召开案件审理委员会会议3次，审议重大案件6件，执法程序规范率、法律适用准确率均达 99% 以上。

（三）政务公开与执法规范化并行，权力运行透明度显著提升

升级政务公开精准化水平，依托市政府门户网站、“岳阳医保”微信公众号等平台，向社会公开政务信息79条，全文电子化率为100%；全年发布医保动态38条，机关党建类信息5条；年度网站发布文章1441篇，转载25篇，访问量达458235人次，独立访客人次270395人次；公众号发布文章126篇、转载66篇，浏览82264人次，订阅用户人数68489人。

深化行政执法 “三项制度” 落地，全面推行执法全过程记录，严格落实执法公示制度，通过政务网站公开执法主体、权限、程序等信息，全年公示行政执法案件14件；强化法制审核刚性约束，聘请法律顾问开展法制审核，实现所有执法案件 100% 法制审核，杜绝 “重实体、轻程序” 问题。

打造专业化执法队伍，通过 “省级专家授课 + 实战演练 + 跨区域交流” 模式，开展基金监管、执法程序等专题培训。参与跨区域执法，7 次抽调 103 人次执法骨干，赴长沙、益阳等多地及北京、铜川等省外地区参与国家、省级飞行执法检查；开展市级交叉执法，抽调102名执法精锐，组建6支交叉执法组，于今年10月对44家“医养结合”、精神专科等重点机构开展执法检查，排查问题353个，涉及违规金额640.84万元，追回及罚款1384.74万元。全市医保执法人员调查取证规范性、复杂案件处置能力得到显著提升，全年无行政复议撤销、行政诉讼败诉案件。

（四）基金监管法治效能凸显，安全防线全面筑牢

智能监管体系全面建成，落地人脸识别刷卡、药品耗材追溯码核验、大数据疑点筛查等智能监管手段，搭建岳阳市医保基金智能监管平台，实现定点医药机构监管全覆盖，

联合监管机制深化升级，在打击欺诈骗保领导小组统筹下，建立 “医保 + 公安 + 卫健 + 市监 + 审计” 五部门常态化联动机制，曝光典型案例 ，形成 “不敢骗、不能骗、不想骗” 的高压态势。

信用监管闭环形成，将定点医药机构、参保人员违法违规行为纳入信用档案，实施分级分类监管。创新“驾照记分”执法管理，突破传统机构监管模式，将执法监管精准到人，对3.1万余名关键岗位责任人实施“驾照式”记分管理，累计对157家机构、377人作出记分处理，暂停1人支付资格，有效规范诊疗执法行为。

（五）法治为民服务更优质，医保惠民品牌深入人心

普法宣传精准化推进，围绕“医保基金安全靠大家”主题，开展医保基金监管宣传月活动，聚焦定点医药机构、医务工作人员、参保群众三大群体，通过政策宣讲、专业指导、媒体普法、公布执法举报电话及奖励办法等多种形式，普及医保行政执法法律法规。活动期间，累计滚动播放或悬挂宣传横幅2万余条，设置展板50余块，发放宣传资料22万余份，出动流动宣传车50台次，开展现场咨询50多场，解答群众疑问3500余人次，网络宣传内容点击阅读量达31万余次，有效提升社会各界对医保行政执法的认知度，凝聚起全社会共同参与基金监管的执法合力。

经办服务法治化升级，强力推进市县乡村四级医保经办服务全覆盖。出台了乡村两级医保经办体系建设标准，将异地就医备案申请等10项高频业务经办下沉到乡（镇），医疗救助申请等5项高频业务下沉到村（社区），统一事项清单，规范操作流程，打造“15分钟”医保便民服务圈。优化医保不见面业务经办，实现“岳阳医保”微信公众号异地就医备案、在线挂号、个人参保、转移接续等业务网上办、掌上办。

矛盾纠纷化解机制更高效，完善 12345 医保咨询服务热线 “接诉即办、闭环管理” 模式。加强信访法治化建设，贯彻落实《信访工作条例》，认真落实信访维稳工作责任制，及时办理省医保局、市信访局转办信访件23件，省医保局转办局长信箱78件，信访工作得到省局和市信访局肯定。

（六）参保覆盖与权益保障更扎实，法治惠民底色更鲜明

持续高位推进全民参保，健全“政府主导、部门协同、基层联动”的参保扩面机制，将参保任务纳入县乡两级政府绩效考核，针对新业态从业人员、灵活就业人员等重点群体开展精准参保服务，2025年全市常住人口参保率稳定在95% 以上；严格落实医保待遇清单制度，依法保障参保人员就医结算、医疗救助等合法权益，全年累计支付医保待遇72亿元，医疗救助惠及困难群众51.01万人次，医保法治的公平性、普惠性充分彰显。

二、当前存在的阶段性问题

（一）法治人才队伍结构性矛盾仍需破解

尽管通过培训提升了现有人员素养，但法律专业背景、资深执法经验兼备的复合型人才仍显不足，专职法制审核人员配比与执法案件数量增长需求不完全匹配，基层执法队伍 “一人多岗”现象仍存在，执法人员专业能力提升滞后。

（二）新型医保领域法治应对仍需加强

随着医保支付方式改革深化、互联网医院发展、异地就医直接结算扩面，新型医保违法违规行为不断涌现，相关执法依据细化、证据固定标准、法律适用精准度等仍需进一步完善。

（三）普法宣传深度与覆盖面仍有差距

普法宣传仍存在“重形式、轻实效”现象，针对老年群体、农村居民等重点人群的精准普法方式有待创新；企业、医药机构对医保法规的主动学习、合规自查意识不足，普法的引导性、震慑性需进一步增强。

三、下一步工作规划（2026年及中长期）

（一）持续强化法治建设顶层设计

对标新修订的法治政府建设相关法规政策，制定法治医保建设规划，明确中长期法治建设目标、重点任务和保障措施，推动法治医保建设常态化、长效化。

深化党建与法治深度融合，完善党组学法、重大决策合法性审查、主要负责人述职述法等制度，将法治建设成效作为干部选拔任用、评优评先的重要依据，压实法治建设责任。

优化法治人才队伍建设，通过公开招录、遴选等方式引进法律专业人才，建立“导师带徒”机制，选拔骨干执法人员赴先进地区学习；邀请法学专家、法官、检察官等提供专业指导，破解复杂法律问题。

（二）健全新型医保领域制度供给

针对医保支付方式改革深化、互联网医院发展、异地就医直接结算扩面等新型领域，定期研究更新医保行政执法事项清单、处罚裁量基准，确保执法有章可循、精准规范。

完善医保政策合规性审查机制，建立“事前审查 + 事中评估 + 事后跟踪”全链条审查模式，确保每一项医保政策都符合法律法规要求，保障政策的合法性、合理性、可操作性。

（三）深化基金监管法治化创新

优化智能执法体系，强化智能监控与 DIP 支付方式监管协同，将执法规则嵌入诊疗与付费全流程，实现异常行为实时预警、动态拦截，提升执法精准度。

拓展联合监管范围，将医保基金使用全链条纳入监管，加强对医药企业、医保经办机构、参保人员等各类主体的监管，严厉打击新型医保诈骗行为；完善行刑衔接机制，实现行政处罚与刑事追责无缝对接。

深化信用监管应用，扩大医保信用评价覆盖范围，将信用评价结果与医保定点准入、支付比例、评优评先等挂钩，构建“信用 + 监管”的长效机制。

（四）打造法治为民服务升级版

创新普法宣传模式，邀请医护人员、参保群众代表分享法治故事；针对老年群体开展“一对一”普法帮扶，针对参保企业、医药机构开展“定制化”普法宣传，提升普法实效。

优化经办服务法治化流程，全面推行经办服务事项 “清单化、标准化、规范化”，实现“同一事项、同一标准、同一流程”；深化“不见面”服务，推动更多高频业务实现 “无感办、智能办”，减少群众办事成本。

健全矛盾纠纷多元化解体系，落实信访工作条例，做好来信来访接待工作，建立医保领域纠纷化解“绿色通道”；加强行政复议、行政应诉能力建设，提升复杂纠纷化解水平，切实维护参保人员和医药机构合法权益。

 

 

 

岳阳市医疗保障局

2026 年 1 月27日