岳医保字〔2026〕1号A1类 同意公开
萧萧代表：
您提出的《关于在医保基金监管中深化柔性执法 支持公立医院持续健康发展的建议》收悉。现答复如下：
首先，衷心感谢您对我市医保基金监管工作的关心、关注与支持！您站在公立医院高质量发展和维护人民群众健康权益的高度，深入分析了当前医保基金监管中面临的复杂形势，提出的“推行柔性执法、精准施策、分类处置”等建议，具有很强的前瞻性、针对性和指导性。
我局对您的建议高度重视，组织相关科室进行了专题学习与研究。我们认为，您的建议与我局正在推进的“医保基金管理突出问题专项整治”及“提升医保管理服务质效”的工作方向高度契合。在保障医保基金这一人民群众“保命钱”“救命钱”安全运行的前提下，推行包容审慎监管、优化医疗执业环境，一直是我们努力的目标。
现将我局根据您的建议，结合2025年以来（含2026年第一季度）开展的相关工作情况，汇报如下：
一、关于“区分恶意骗保与非恶意不规范行为，实施分类处置”的落实情况
您在建议中提出，应鲜明区分“恶意骗保”与“非恶意不规范”，将无主观恶意、首次发生、金额较小且及时整改的行为纳入柔性执法范围。对此，我们完全认同，并已在实际工作中贯彻“处罚与教育相结合”的原则。
一是坚持分类施策，严惩恶意与宽容过失并举。2025年以来，我们一方面重拳出击，对欺诈骗保行为“零容忍”。如平江县查处第三方责任医疗费用违规报销案，1人被留置；湘阴县华雅医院骗保案8人被逮捕，形成了强大震慑。另一方面，我们大力引导医药机构自查自纠，树立“自查从宽、他查从严”的鲜明导向。2025年，通过梳理下发281条问题清单，倒逼医疗机构主动退回违规资金2012.69万元；2026年2月份下发精神专科医疗机构31条问题清单，引导机构主动退回基金77.13万元；3月份全面整理下发定点医药机构268条问题清单。对这类主动整改的行为，我们依法依规予以从轻、减轻或免于处罚，体现了执法的“温度”。
二是创新“驾照式”积分管理，实现精准记分与教育警示结合。我们创新实施了医保支付资格“驾照式”积分动态管理，覆盖全市30694名关键岗位人员。这并非简单的“一刀切”处罚，而是将违规行为进行量化记分，根据不同分值采取提醒、约谈、暂停资格等梯度化处理措施。截至目前，共记分处理383人次，既起到了警示作用，又给了医务人员纠正错误、规范行为的机会，避免了“一次违规，终身受限”的简单化处理。
三是推行医疗机构主体责任主动承担机制试点。2026年3月，我局印发通知，在市本级及县市区14家公立医疗机构开展医保基金使用主体责任主动承担机制试点，鼓励医疗机构建立以医保合规委员会为核心的内部管理架构。市中心医院、市人民医院等试点单位正积极构建“院级—科级—个人”三级责任网格，建设事前提醒系统，将医保合规从“事后罚款”转变为“事前护航”。这正是对您提出的“主动暴露问题、积极整改”理念的生动实践。
二、关于“向体现公益性、服务基层的医疗机构政策倾斜”的落实情况
您提出要关注中医医院特殊性，助力分级诊疗，在医保支付和监管上向基层倾斜。这些建议非常中肯，我们已在多项政策中予以体现。
一是支付方式改革助力分级诊疗与费用降低。我们全面实行DIP支付方式改革，覆盖247家医疗机构。改革成效显著，92.45%的基层病种实现了在基层诊治，有力促进了分级诊疗。全市住院次均费用从5366元降至4939元，群众次均自付费用从2160元降至1865元，真正减轻了患者负担。同时，我们正在积极探索安宁疗护支付方式改革，并优先支持基层医疗机构申报，目前省、市卫健委验收通过的11家医院，我局均已开展安宁疗护按床日试点，下一步，各县市区都将至少有1家医院实施。
二是支持中医药事业发展。在医保目录管理和支付中，我们始终坚持对中医药服务的支持。在智能监管规则库中，充分考虑中医诊疗特点，对中医适宜技术、中药饮片的使用，坚持“指导在先”，而非简单处罚。我们也在积极向省局反映，推动更多符合条件的中医药服务项目纳入医保支付范围。
三是优化结算方式，缓解公立医院运营压力。为解决医院垫资压力，我们推出了一系列“组合拳”：实行月度预结算，按当月统筹基金的90%进行预付，累计预付2.2亿元；在全省率先完成2024年度清算工作，实现医保费用不拖欠；推进带量集采药耗货款医保直接结算，2025年结算药品7.6亿元。这些措施有效缓解了公立医院，尤其是基层医疗机构的现金流压力，让医院能更专注于提升服务质量。
三、关于“强化执法过程中的沟通、指导与帮扶”的落实情况
您提出的设立培训指导机制、建立“容错整改期”、完善争议沟通、谨慎个人处罚等建议，我们深表赞同，并将其作为提升监管质效的重要抓手。
一是强化政策宣教与培训指导。我们建立了医保宣讲员队伍，开展“六进”宣传活动，并组织“屋场会、农家夜话”等面对面宣传。同时，对管理能力相对薄弱的中小医院、基层医院，我们通过联合培训、案例解析等方式，帮助其理解政策、明晰边界。2026年，我们计划依托“岳小智”智慧经办系统，为机构提供更便捷的合规咨询渠道。
二是建立“容错整改”与争议沟通机制。在实际检查中，对于发现的非恶意、非原则性问题，我们不是简单地“一罚了之”，而是详细告知政策依据、违规风险点，并提供整改建议。在后续复查中，整改到位的，依法依规减轻或免除处罚。同时，我们畅通了医院的陈述、申辩渠道，所有重大行政处罚案件均需通过案审委员会集体讨论，确保执法行为事实清楚、程序正当、尺度统一。
三是谨慎使用对个人的严厉处罚。我们深知，医务人员是救死扶伤的主力军。因此，在作出可能影响个人职业资格的处罚前（如暂停医保资格），我们设置了严格的内部审核和集体讨论程序。对于紧急救治、遵循行业惯例等非主观违规行为，经机构说明并整改后，原则上对个人免于或减轻处罚，以批评指导、督促整改为主，保护医务人员的工作积极性。
四、下一步工作打算
您的建议为我们提供了宝贵的思路。下一步，我局将继续深化柔性执法理念，在“严监管”与“促发展”之间找到最佳平衡点。
一是深化“三张清单”落实。进一步细化免罚、减罚、轻罚的具体情形，让政策红利更精准地惠及那些“无意之失”的公立医疗机构。
二是做实试点经验推广。总结医疗机构主体责任主动承担机制试点的成功经验，形成一批可复制、可推广的模式，从源头上减少医保违规行为的发生。
三是持续优化监管方式。深化个人账户大数据监管模型、药品追溯码等数据赋能手段的应用，实现对风险的精准预警和“非接触式”监管，减少对正常医疗服务的干扰。
四是推动惠民政策落地。全面落实生育医保“零自付”改革，推进医保影像云项目，进一步降低群众自付费用，让医保基金的使用更高效、更惠民。
尊敬的萧萧代表，医保基金监管是一项长期、复杂、艰巨的系统工程。我们既要做守护基金安全的“守门人”，也要做服务医药机构和人民群众的“贴心人”。您的建议让我们更加坚定了“包容审慎监管”的方向。我们诚挚地希望您能一如既往地理解、支持并监督我们的工作，共同推动我市医疗保障事业高质量发展，守护好人民群众的“保命钱”，也守护好公立医院健康发展的“生命线”。
感谢您对医保基金监管工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2026年4月20日
承办负责人：胡晓华
承办人及联系电话：刘祥兵 0730－8251562