岳医保字〔2026〕10号 A3类 同意公开
刘灿代表：
您提出的《关于优化城乡居民基本医疗保险起付标准 切实减轻群众就医负担的建议》收悉。现答复如下：
一、关于探索降低或取消基层医疗机构普通住院起付线试点
起付线是医保基金安全运行的“稳定器”，通过让参保人分担起付线的方式，有效约束了“小病大养”、过度住院的行为，能够防止医疗资源浪费，确保有限的医保基金能被精准地使用，从而维护参保人的共同利益和制度公平。对于您举的例子，一名在乡镇卫生院住院、总费用约1000元的患者，更适合选择没有起付线门槛的普通门诊治疗方案。然而一些医疗机构出于获得更高收入的动机，将可在门诊治疗的轻症患者收治住院即“低标准住院”或“门诊转住院”，不仅增加了医保基金的支出压力，更增加了群众的医疗费用，加重了群众的就医负担。这种现象需要医疗保障部门和卫健委协同，共同监督、整治，由卫健委加强对医疗机构的管理以及医务人员诊疗行为的监督和引导，医疗保障部门加强对基金使用行为的监管。
关于您提出的取消或降低住院起付线、提高普通门诊年度限额，根据《关于推进基本医疗保险省级统筹的实施方案》（湘政办发〔2025〕55号）文件规定，我省将统一全省住院和门诊报销起付标准、支付比例和最高支付限额。我局将严格执行由省级统筹的起付线、年度支付限额等基本医疗保险相关政策。
二、关于优化普通门诊统筹待遇，对冲住院门槛压力
根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅湖南省卫生健康委员会关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》（湘医保发〔2025〕25号），我市汨罗市与屈原管理区已开展深化基层门诊统筹综合改革，通过统筹“资金包”“政策包”和“服务包”、助推家庭医生签约服务切实加强了门诊保障。汨罗市在实施基层门诊统筹改革后，门诊就诊人次下降了25.74%，总医疗费用下降了25%，参保人个人实际报销比例提高了13.88%，使得无需住院的疾病在门诊阶段得到有效解决，实际减少了为报销而选择“低标准住院”的发生，增强了城乡居民在看病就医的获得感。
下一步我局将推广汨罗市和屈原管理区基层门诊统筹改革的优秀经验，支持更多县市区开展基层门诊统筹改革，目前君山区已上报申请成为下一批试点区域。
三、关于配合省级部署，前瞻性研究差异化缴费与待遇挂钩机制
依据《湖南省基本医疗保险参保长效机制创新综合试点方案》（湘政办发〔2025〕45号），我省明确十大参保长效机制创新试点任务，其中核心任务之一为探索居民医保分档缴费机制，核心要求是完善居民医保筹资机制，推动缴费标准与城乡居民人均可支配收入水平相匹配，稳妥试行差异化个人缴费模式。我局将严格对标省级部署，主动对接省医保局，全程跟进并积极配合全省基本医保参保长效机制创新综合试点工作，重点聚焦居民医保分档缴费机制试点任务，在始终坚守普惠公平底线、保障基本医疗待遇公平可及的前提下，积极探索医保精细化保障新路径，推动筹资机制与保障效能协同提升。
为持续巩固全民参保成果，强化个人缴费责任与医保待遇的正向激励，自2025年1月1日起，正式执行居民医保连续参保激励政策：对连续参加居民医保满4年的参保人员，后续每连续参保1年，居民大病保险支付限额提高5000元；连续参保激励额度可逐年累计，累计提高总额不超过统筹地区居民大病保险原封顶线的20%。同时，同步落实零报销激励政策，当年医保基金零报销且次年正常参保的人员，次年大病保险支付限额同步提高5000元，两类激励额度分别累计、互不影响，进一步引导居民主动连续参保、长效参保，夯实医保制度可持续运行基础。
四、关于强化政策宣传和费用公示，增进群众理解
2025年以来，我市医保系统不仅开展全民参保集中宣传月活动，还通过新媒体不定时地宣传医保政策，比如云溪区医疗保障局通过公众号云溪医保发布云溪区居民医保重大疾病患者医保报销实例16期，每期5个案例，刊明了总医疗费用、统筹基金报销额、大病保险报销额、医疗救助报销额以及医保报销合计；微汨罗公众号发表《人生路上有“风雨”，医保助力渡难关》文章，详细讲述了李蒙意外受伤，医疗总费用高达56万元，医保报销了27万元；郑新红患急性淋巴细胞白血病，院内费用约100万元，通过基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度，报销了62万元医疗费，医保局通过后台大数据排查系统发现该情况后主动告知郑新红一家再救助政策，帮助郑新红申请到低保。以上举措通过分享医保的“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度实际案例，生动展示了医疗保险制度如何减轻群众医疗负担，保障基础民生。
下一步我局将把用案例解读医保政策优秀宣传经验推广开来，不仅在公众号以案释政，还要制作案例小册、将典型案例宣传纳入宣传工作人员培训内容、带同村案例进屋场开医保征缴宣传屋场会，帮助群众更好地理解“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度和现行医疗保险政策，激发群众参保意愿。
我市全面实行费用清单制度，全市定点医疗机构需向患者提供清晰明细以及医保报销费用、自付费用、自费费用。提供清晰的费用清单有利于帮助患者认识总医疗费用构成，即：总医疗费用=医保政策内医保报销费用+医保政策内个人自付费用+医保政策外自费费用，其中医保政策内个人自付费用=起付线+起付线以上经医保基金按政策比例支付后个人支付费用。我局将继续借助费用清单制度，强化对目录外费用占比的监测，让透明清单成为沟通政策、化解误解的桥梁。
感谢您对医疗保障工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局
2026年5月11日
承办负责人：许军民
承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753