岳医保字〔2026〕11号A1类 同意公开

李芳玲代表：

　　您提出的《关于开展中医按日间病种付费试点工作的建议》收悉。现答复如下：

　　一、关于“建议延续并完善现有门诊按病种付费试点政策”

　　我市高度重视中医优势病种门诊按病种收付费试点工作。根据湖南省医保局《关于实施面瘫病等10个中医优势病种按病种收付费管理试点工作的通知》（湘医保发〔2022〕5号），该文件明确了4个门诊中医优势病种在试点医疗机构参照住院管理和支付。自开展“盆腔炎等4个中医优势门诊按病种收付费管理试点”以来，该政策运行平稳，患者接受度高，医疗机构执行顺畅，对发挥中医药门诊优势、减轻患者负担起到了良好作用，至2025年底，该试点政策已覆盖我市8家中医医疗机构和3家三甲医疗机构的中医科，并扩大至君山中医医院、湖南省第三人民医院中医相关科室，受到参保群众一致好评。为了进一步推进和完善现有中医按病种付费试点政策，自2025年起便开始征求《关于开展中医按日间病种付费试点工作的通知》等文件的修改意见，经过多方征求意见并充分考虑您的建议，我局统筹规划了“门诊加日间”中医特色支付体系的衔接工作，确保政策连续性，避免影响患者就医与机构管理。

　　二、关于“建议适度提高日间病种医保支付比例”

　　您关注的支付比例问题，是政策设计的关键。目前，我市在DIP支付改革中对中医药给予了重点倾斜。一方面，对中医医院在DIP付费中给予系数加成，有效激发其发挥中医药特色优势的积极性。另一方面，我市已根据《岳阳市按病种分值付费（DIP）病种分值库（2.0版）》建立中医优势病种目录，符合中医优势病种的病例分值在基准分值基础上增加10%。关于日间病种的具体支付比例，已经结合基金承受能力和临床实际，进行科学测算与合理确定，关于您提出的提高支付比例的建议，我局高度重视。目前的支付比例是在综合评估我市医保基金运行状况、DIP支付改革整体推进情况以及周边地市标准后确定的。下一步，我局将在试点运行过程中动态监测基金支出和患者负担变化，适时开展支付标准评估调整工作，确保真正实现降低患者医疗负担的政策初衷。

　　三、关于“建议调整并扩充试点病种范围”

　　病种遴选是试点工作的核心。我局始终坚持“中医优势明显、临床路径清晰、诊疗效果确切、质量安全可控、病例数量充足、费用相对稳定”的原则。您提出的“项痹（颈椎病）”“腰痛（腰椎间盘突出症）”等临床常见、中医药优势突出的病种，根据国家《适宜按病种付费的中医优势病种推荐目录》遴选的57种中医优势病种（覆盖骨折类、腰椎间盘突出症、中风类等），全国有18个中医优势病种按病种付费试点地区（湖南省为邵阳市）可以推荐病种目录为基础，结合本地实际，因地制宜做好病种发布和调整。我局在充分吸纳您建议的基础上，多次与市卫健部门交流沟通，并组织市中医医疗机构临床专家进行论证，优先将患者基数大、中医治疗路径清晰、疗效明确的慢性病、常见病纳入试点范围，并同步制定明确的病种收治标准和疗效评价标准。通过多方征求意见已遴选确定了14个临床路径清晰、中医疗效确切的优势病种，探索开展中医日间病种试点工作。

　　四、关于“建议优化骨折病日间治疗限制条件”

　　您对骨折病日间治疗限制条件的分析非常专业和中肯。设定限制条件的初衷是规范诊疗行为、防止分解住院，但必须符合临床实际和疾病转归规律。我局已关注到此类问题，并在不断完善DIP配套管理机制。例如，我市已探索建立“特例单议”评审机制，对于因合并症或病情复杂导致费用超支的中医治疗病例，经专家评审后可全额拨付，避免中医治疗因成本控制受限。对于“同一疾病180天内不予申报”的规定，我局将在后续政策细化中，组织骨科、中医康复科专家进行专项论证，结合骨折愈合周期及中医治疗特点（如手法整复、分期调理），研究缩短限制周期、设置合理例外情形的可行性，并明确“同一疾病”的判定标准，确保患者合理就医权益。

　　五、关于“建议优化支付方式，建立符合中医特点的门诊按病种付费标准”

　　探索符合中医药特点的医保支付方式是我局工作的重点方向。诚如您所言，DIP主要基于住院资源消耗设计，与中医日间治疗“门诊化、短周期、高中医特色”的模式存在差异。为此，我局正在积极进行多项探索：一是实施中医优势病种按疗效价值付费，对达到手术治疗同等疗效的中医治疗，参照手术付费标准支付。二是根据国家医保局、国家中医药管理局统一部署（医保办函〔2025〕75号），积极参与中医优势病种按病种付费国家试点，探索独立的中医病种付费标准。三是在支付政策上强化中医药服务价值，参保人员使用基本医保目录范围内中医及民族医诊疗项目，中药（不含中成药）治疗的，该项目（药品）费用提高5个百分点纳入医保报销。我局将研究在日间病种付费标准中，进一步体现中医辨证论治、适宜技术、中药饮片等技术劳务价值，引导医疗机构提供“纯中医、真中医”服务。

　　下一步，我局将以国家开展中医优势病种按病种付费试点为契机，加快推进我市中医按日间病种付费试点工作：

　　一、加快政策落地。充分吸纳您的宝贵建议，与市卫健委等部门紧密配合，积极推进《关于开展中医按日间病种付费试点工作的通知》的落地工作

　　二、完善配套措施。对接省局，加速信息系统改造进度，确保我市中医按日间病种付费试点结算顺畅；加强对医疗机构的培训与监管，规范诊疗行为，保障医疗质量与基金安全。

　　三、开展监测评估。对试点病种的结算病例数、费用、基金支付和患者受益等情况进行持续跟踪监测，定期开展成效分析，确保改革平稳推进。

　　再次感谢您对医疗保障工作，特别是中医药事业传承创新发展的深入思考和大力支持！欢迎您继续对我们的工作提出宝贵意见。

　　岳阳市医疗保障局

　　2026年6月25日

　　承办负责人：陈双平

　　承办人及联系电话：陈志宇 刘伟　0730－8251561