岳医保字〔2023〕 号 Ａ1类 同意公开
对岳阳市政协九届二次会议第271号提案的答复
刘革新等3位委员：
你们提出的《关于加强医疗机构监督的提案》收悉。现答复如下：
关于“建立部门联动、群众参与、网格管理和阳光透明的监督机制”的建议。市医疗保障局自2019年初成立以来，市委市政府对医保基金监管工作高度重视，并纳入政府考核。书记、市长多次听取医保基金监管工作。分管副市长历年担任全市打击欺诈骗保专项整治小组组长并主持、调度各类专项整治专题会议，主动担当作为，逐步形成了政府监管、社会监督、行业自律和个人守信的基金监管模式。一是部门联动形成合力。近年来，我局积极争取各方重视，建立部门联动机制。2020年，与市纪委联合在全省率先开展“医保清风”专项行动，受到了上级高度肯定。2021年、2022年集中整治与“清廉医保”专项监督检查同部署、同展开、同推进，公安、财政、卫健等14个成员单位各司其职，联合惩处，我市曝光欺诈骗保案例数量全省第一。今年我们将持续加强与公安、卫健、市场监管、民政等部门配合，充分发挥监管合力，计划3至11月会同公安局禁毒办联合排查全市麻精药品在医保结算中造成医保基金损失的违法违规行为，并印发了《岳阳市麻精药品医保稽核工作方案》；4至10月份联合市民政局开展2023年度养老机构“双随机、一公开”监管抽查工作；5至11月份联合卫健等部门开展检查检验、康复理疗等重点领域打击欺诈骗保专项治理行动。二是社会监督落到实处。我局认真贯彻落实《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》文件要求，2020年12月从市人大代表、政协委员、医改专家等人员中聘请我市第一批医疗保障社会监督员32人，任期两年；2023年1月，聘请第二批医保基金监管社会监督员34人，印发了《岳阳市医疗保障基金监管社会监督员制度》，公开了国家和省市县区医保局举报电话，并在“岳阳医保”微信公众号开设了举报专区，设立电子举报信箱，落实举报奖励制度，截至目前全市共对26例符合条件的举报人实行了奖励，奖励金额34700元，有效推动全社会广泛参与打击欺诈骗保，实现了政府监管和社会监督的良性互动。三是积极优化网格管理。按照分级管理和属地管理相结合的原则，下发了《岳阳市深化医保领域“放管服”改革推进定点医药机构分级管理实施方案（试行）》文件，在全市实行基金监管网格化管理，明确了各级医保部门的监管对象以及监管职责，各县市区医保局跟进部署，认真研究指标任务，明确领导分工，压实工作责任，有序确保了监督不缺失、责任不缺位、检查无盲区，积极推进我市基金监管工作向纵深发展。四是确保执法阳光透明。我局紧紧聚焦以人民为中心，强力推进“三项制度”建设。实行了社会信用与局门户网站行政执法“双公示”制度；检查人员全程佩戴执法记录仪，确保执法全过程记录；出台了《岳阳市医疗保障局行政执法案件审理委员会工作制度（试行）》，确保阳光执法。今年我们成为了市市场监管领域部门联合“双随机、一公开”监管联席成员单位，将会同市民政局联合开展医疗机构“双随机、一公开”监督检查行动，持续规范和净化医保环境。
关于“严厉打击医疗机构骗保行为”的建议。当前，少数医药机构为追求经济利益，存在“小病大治、大病久治”，搞大而全的“套餐”检查、违规滥用辅助性药物等过度医疗的情况，参保人普遍感到没有“获得感”。着眼“人民健康至上”这一急难愁盼的民生政治问题，我们始终把医保基金监管作为医保改革发展的决胜关键点，较真碰硬坚决打击违法违规使用医保基金的行为。去年全市共协议处理152起，行政处罚156起，两定医药机构自查自纠退缴约339万元，解除协议4个，移送纪委13起、公安2起，卫健6起，共换回基金损失4482万余元，2022年度真抓实干督查激励被省政府评为“推进医保管理服务成效明显市州”。今年我们将持续保持高压态势，着眼“三个聚焦”。一是聚焦基金监管规范年总体目标任务。认真开展基金监管集中宣传月活动，提升稽核队伍政策水平，确保医保政策宣传到各领域的末端；建立健全监督检查工作制度、社会监督员制度、“双随机一公开”及信用评价等长效机制，完善职工门诊共济、DIP付费智能审核规则，为维护医保基金安全提供制度保障；积极推进华容县、汨罗市信用评价体系建设试点，岳阳县综合监管省级试点，实现示范引路，全面推广。二是聚焦重点领域打击欺诈骗保行为。按照属地管理原则，持续开展好日常监管，实现稽核全覆盖；以检查检验、康复理疗等为重点检查领域，全面覆盖所有区县，开展交叉检查；按照省局统一部署，通过线索核查、联合侦办、督查督导等专项行动，组织开展全市打击欺诈骗保专项整治行动。三是聚焦智能监管提档升级。着力推进智能场景监控建设，实现全市30家定点医疗机构住院、门诊、血透诊疗真实性场景监控100%上线，构建线上、线下一体化的智能监管体系；着力推进全市各区县全面上线智能审核系统，实现市级“1+2+3”地区费用结算智能审核率100%，筑牢智能监管“防火墙”；着力探索医保基金监督核查大数据分析平台建设，依托省平台大数据分析功能模块，构建市域内定点医疗机构医疗费用大数据监控指标体系，创新监管方式，打好监管“组合拳”。
感谢你们对医保工作的关心和支持。
岳阳市医疗保障局（盖章）
2023年4月27日
承办负责人：胡晓华
承办人及联系电话：刘祥兵 0730－8251562