岳医保字〔2026〕5号 C2类 同意公开

肖锦艳、刘艳平委员：

　　你们提出的《关于建立未参保高危孕产妇紧急医疗保障通道的提案》收悉。现答复如下：

　　一、关于“建立紧急识别与纳入”机制

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第二十三条、第二十五条及《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘医保发〔2022〕67号）、《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（试行）》（岳医保发〔2021〕19号）等规定，基本医疗保险遵循“参保缴费、待遇享受”的权利义务对等原则。这一制度设计基于社会保险的共济性特征，即通过全体参保人员的共同缴费形成基金池，为发生医疗费用的参保人员提供保障。如果允许未参保人员在发生医疗费用后“视同参保”直接享受待遇，不仅突破了现行法律框架，也动摇了社会保险“先缴费、后受益”的制度根基——相当于让全体参保人员为未参保人员“买单”，损害了正常参保群体的公平性。

　　从基金运行角度看，医保基金的收支平衡建立在参保人数、缴费基数与待遇支出的精算基础之上。如果允许未参保人员在紧急状态下“视同参保”并享受待遇，将形成“不缴费也可享受”的政策预期，可能导致健康人群选择不参保，待生病后再“补票上车”，从而引发“逆向选择”风险，最终冲击基金安全，影响所有参保人员的正常待遇。通常对于补缴居民基本医疗保险的设置90天的待遇等待期，在待遇等待期内发生的医疗费用医保基金不予支付，也是这一原理的体现。

　　综上，提案中提出的“自动纳入应急保障范围”“自识别上报起视同已纳入基本医保覆盖”的建议，与现行法律法规、基金运行规律存在冲突，目前无法实施。我局充分理解提案旨在解决未参保高危孕产妇的救治难题，但解决问题的路径应当首先选择在现行制度框架内，通过强化参保动员、优化参保服务，从源头上减少未参保情况的发生，而非突破制度底线。

　　二、关于设立专项救治基金

　　根据《湖南省医疗救助办法》和《岳阳市医疗救助实施细则》等相关规定，医疗救助的救助对象有详细、明确的认定标准，设立“危重孕产妇医疗救助专项基金”与现有政策制度关于医疗救助对象认定的规定不一致，存在制度风险。其次，医疗保障部门负责基金征缴、基金支付和基金监管，设立危重孕产妇医疗救助专项资金既没有法律依据，也没有可供参考的其他地市州相关实践（湖南省仅长沙市设立了危急重症孕产妇专项救治资金，由市级财政安排预算，卫健部门管理，不使用医保基金）。

　　对于已参保且符合医疗救助对象认定标准的危重孕产妇，一方面可以享受岳阳市生育保险包干支付，另一方面也可按规定转为按普通住院医保政策结算，享受“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保障制度。

　　三、关于生育保险参保及待遇宣传

　　您反映的存在部分流动人口、经济困难孕产妇未参保的问题，我局高度重视，下一步在开展医疗保障政策宣传工作时，将把孕产妇纳入重点宣传群体，在社区与乡镇街道办、各县市区妇幼保健院、综合医院产科病房，各地医保局线上小程序、国家医保服务平台APP和定点医疗机构的医保公共服务系统组织进行生育医疗待遇专题宣传。我局还将加强与卫健部门的信息共享，及时接收未参保孕产妇信息，开展精准参保动员。

　　通过以上工作开展，2026年度及以后争取做到适龄女性生育保险全覆盖，无死角，切实保障孕产妇享受生育保险待遇保障。

　　感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

　　岳阳市医疗保障局

　　2026年5月11日

　　承办负责人：许军民

　　承办人及联系电话：宾黎 0730－8251753