一、《细则》出台背景

（一）上级有明确要求

建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)明确提出：要健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度，将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)要求：按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。省政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办发〔2022〕12号）要求：各市州人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，确保在2022年8月底前出台实施细则，在2022年12月底前建立职工医保门诊共济保障机制，稳妥启动实施改革。3月22日，市委曹普华书记对湘政办发〔2022〕12号文件作出批示。

（二）共济保障有需要

我市职工医保从2000年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊慢特病，个人账户保障普通门诊和药品费用支出。职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。2022年，我市参保职工566516人，截止6月30日，职工医保统筹基金账户累计结余80731万元，个人账户累计结余177215万元，个人账户累计结余占比68.7%，统筹基金累计结余占比仅31.3%，严重影响职工医保基金的共济功能。

二、《细则》起草过程

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署，落实市委曹普华书记批示精神，市医保局会同相关部门深入基层调研，全面梳理了各县市区职工医保门诊慢特病政策、个人账户划拨和管理情况，对近年来全市医疗机构门诊医疗费用情况进行了摸底调查。结合实际，研究起草了《岳阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》(以下简称《实施细则》)，在全市医保系统广泛征求意见后，于6月14日至7月13日在我局官网进行社会面公开征求意见。2022年7月11日，召开了各县市区医保局征求意见座谈会，统一共识。根据各方面的意见和建议，进一步修改完善，形成了《实施意见(送审稿)》，7月19日上报省医保局审阅并反馈了审查意见。8月18日形成了《细则》（修订草案）报市政府第7次常务会议审议通过。

三、《细则》主要内容

《细则》分为总则、门诊共济保障待遇、个人账户使用管理、医疗服务与就医管理、业务流程与费用结算管理、监督管理、附则等七个部分。主要内容是：

（一）明确职工门诊共济保障待遇

参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内普通门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内普通门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内普通门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额1500元，退休职工普通门诊统筹基金最高支付限额2000元。职工医保慢特病门诊保障待遇按照湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇管理有关规定执行。

（二）改革个人账户使用管理

1.改进个人账户计入办法。从2023年1月1日起，改进职工医保个人账户计入办法。划入职工医保个人账户的情形：一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%；二是改革前按政策建立了个人账户的退休人员，改革后医保个人账户由统筹基金按全省统一标准定额划入；三是参保人员补缴按本人补缴参保缴费基数的2%划入医保个人账户。不划入职工医保个人账户，计入医保统筹基金的情形：一是单位缴纳的基本医疗保险费；二是按费率4%缴费未设立个人账户的困难企业参保职工、按低档费率缴费的灵活就业参保职工缴纳的基本医疗保险费。

2.扩大职工医保个人账户使用范围。职工医保个人账户除主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用外，还可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时，可用于支付参保人员参加职工大额医疗费用补助，以及其他符合国家、省有关政策的费用。

（三）规范医疗服务与就医管理

医保部门将符合条件的我市三级、二级、一级及基层医疗卫生机构等公立医疗机构纳入职工门诊统筹定点医疗机构。将“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，“互联网+”门诊医疗服务按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。逐步将符合规定的民营医疗机构、定点零售药店纳入职工门诊统筹定点医药机构，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

四、《细则》实施时间

《细则》自2022年12月1日起施行，有效期5年。

岳阳市医疗保障局

2022年9月1日