现就《岳阳市医疗保障局关于开展城乡居民生育保险住院医疗费用定额包干支付试点工作的通知》文件精神解读如下：

　　一、文件制定目的及背景

　　1、积极响应国家战略部署，切实降低生育成本，提振生育意愿。当前，人口发展形势严峻，国家和省、市均将提振生育水平摆在突出位置。降低生育成本是关键一环。试点对参保居民包干支付，旨在显著减轻参保居民生育住院的经济负担，尤其为其提供更强有力的生育保障，直接回应国家号召，助力我市扭转生育人口下滑态势，提升社会生育意愿。

　　2、基金运行安全可控，具备坚实物质基础。经详细测算，我市医保基金完全有能力承担此项改革。2023年，全市产妇数25012人，活产数25396人；2024年产妇数23647人，活产数23962人，2025年产妇数18669人，活产数18933人，生育相关住院需求呈现平稳乃至下降趋势。同时，考虑到当前年均有约2300名产妇及胎儿（含多胞胎等情形）可能发生相关并发症，在情景压力测试下（即所有分娩及并发症均适用新支付标准），经多轮测算，给全市参保居民产妇顺产4000难产6000的待遇所需增加的基金支出仍在我市参保居民医保基金安全可承受范围内，不会引发系统性风险。

　　3、先行改革减少阻力，确保试点平稳落地。我市职工生育包干政策自2025年9月启动以来，四个月内已验证了包干支付模式的实操性，累计覆盖参保职工513人，形成了一套包含医保基金测算、定点医院协作、费用结算管理、服务质量监管的成熟实施框架。市妇幼保健院入组率72.6%、平江县第一医院入组率88.6%，证明了医疗机构对政策的接纳度，为向居民群体延伸奠定了坚实实践基础。在充分考虑职工试点成功经验的基础上，适时开展居民生育保险住院医疗费用定额包干支付试点工作，可有效减少改革阻力，确保试点平稳落地。

　　二、制定依据

　　1、国家层面。《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》(国卫人口发〔2022〕26号 卫健委、医保局等17部门联合行文)

　　2、省级层面。《湖南省委省政府印发<关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的实施方案>的通知》（湘发〔2022〕11号）《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法〉的通知》（湘政办发〔2022〕67号）《湖南省医疗保障局关于在衡阳市、岳阳市开展政策范围内分娩个人“无自付”改革试点的批复》

　　3、市级层面。落实省委省政府“降低生育成本”要求，服务人口长期均衡发展的工作任务。

　　三、主要内容

　　《通知》包括待遇结算政策、试点医疗机构资质与管理流程、结算支付流程、激励机制和工作要求等五个部分：

　　1.待遇结算政策。全市参保女居民在试点医疗机构因生育住院发生的政策范围内医疗费用，不设住院起付标准，不区分医疗机构级别，符合生育临床路径由医保统筹基金分别按顺产4000元、难产(含剖宫产)6000元、生育多胞胎的每多一个婴儿包干费用增加1000元包干支付。高危重症孕产妇（妊娠风险橙色/红色）参照疾病住院标准支付，新生儿医疗费用按居民医保相关政策结算。孕产妇生育医疗费用超出包干支付金额的，超出部分由试点医疗机构自行负担。

　　2.试点医疗机构资质与管理流程。参加试点的定点医疗机构应为取得卫健部门颁发产科资质的二级及以上医疗机构。定点医疗机构自愿申请，经所属医保经办机构评估、审核后，纳入试点协议管理。

　　3.结算支付流程。一是入院评估：根据孕产妇入院情况评估是否纳入生育住院医疗费用定额包干支付；二是知情同意：与孕产妇或家属签订生育住院医疗费用定额包干支付知情同意书；三是出院结算：对参与生育住院医疗费用定额包干支付的孕产妇进行出院评估，按评估结果进行结算。

　　4.建立激励机制。在规范医疗服务、确保服务质量的前提下，定点医疗机构实际发生的生育医疗费用低于包干标准的结余部分，由医院自主支配；结合医疗机构实际情况，实施风险共担机制，医保部门与医疗机构共担部分风险。

　　5.工作要求。一是提高站位，将试点作为落实省委人口政策的关键抓手，确保母婴安全；二是强化管理，严控目录外费用，动态调整支付标准，规范临床路径；三是协同落实，加强部门协作与基金监测，做好政策宣传及过渡衔接。并明确了试点自2026年3月1日施行，有效期至2027年8月31日，将有效期定于8月底是考虑职工生育包干支付政策也将于该日失效，以便同步制定职工与城乡居民的生育包干支付政策。